１８３例子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)的治療與護(hù)理

馮　慧

[摘要] 目的 對子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)的治療與護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析。方法 采用經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)、經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)治療子宮≥妊娠子宮2.5個月大小或癥狀明顯繼發(fā)貧血的子宮肌瘤患者。結(jié)果 183例患者經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備、各環(huán)節(jié)加強(qiáng)護(hù)理,術(shù)后恢復(fù)較順利、傷口甲級愈合,平均住院11d,出院后隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)論 護(hù)理對子宮肌瘤手術(shù)治療患者的恢復(fù)具有一定輔助作用。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤;手術(shù);治療護(hù)理

[中圖分類號] R713.4;R737.33 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-148-02

子宮肌瘤是女性生殖器系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤,主要由平滑肌細(xì)胞增生而成,根據(jù)肌瘤在子宮上的生長部位不同,分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,子宮肌瘤治療手段漸趨多樣,除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法外,介入栓塞治療、腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)、宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)及藥物治療等應(yīng)用于臨床、為該類疾病的治療提供了可供選擇的不同方法,但是傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)仍然是治療的主要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月~2008年6月收治的經(jīng)腹手術(shù)治療、病理檢查確診子宮肌瘤患者183例,年齡34～59(44.20±5.11)歲,其中110例患者年齡在39～47歲間,占統(tǒng)計病例60.10%;肌瘤個數(shù)平均2.83個、最多23個,4個及其以下134例、占73.22%。

1.2臨床癥狀

患者臨床癥狀主要有如下一至數(shù)種,包括月經(jīng)紊亂113例,占61.75%;貧血69例,占37.71%;月經(jīng)量增多67例,占36.61%;痛經(jīng)49例,占26.78%;腰酸或者腹痛47例,占25.68%,腹脹或者尿頻31例,占16.94%;下腹部包塊9例,占4.92%。

1.3手術(shù)條件

子宮≥妊娠子宮2.5個月大小或癥狀明顯繼發(fā)貧血者。入選患者無重要臟器疾患、無高血壓,術(shù)前宮頸巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查均不超過Ⅱ級(含ⅡA和ⅡB級)并經(jīng)婦科檢查、B 超、診刮等確診為子宮良性病變,對宮頸惡性病變或者癌前病變患者不做統(tǒng)計。

2手術(shù)與護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理

向患者介紹子宮肌瘤及其相關(guān)基本知識,解釋手術(shù)的必要性和術(shù)后效果,介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防措施,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。針對患者對手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及預(yù)后的焦慮做好心理護(hù)理,以熱情的態(tài)度、親切的語言經(jīng)常與其交流,及時了解患者心理變化,盡力幫助解決困難,以贏得患者及其家屬的信任,積極配合治療。向患者宣傳術(shù)前準(zhǔn)備的重要性,保證患者營養(yǎng),采取高熱量、高蛋白、高維生素飲食,以增強(qiáng)其體質(zhì),適應(yīng)手術(shù)消耗。解釋好術(shù)前檢查如肝腎功能常規(guī)檢查、胸片、心電檢查及用藥目的,避免患者對檢查和可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)的疑慮。做好術(shù)前準(zhǔn)備,如術(shù)前3d常規(guī)陰道沖洗、術(shù)前常規(guī)灌腸、禁食、留置導(dǎo)尿、備皮及術(shù)前麻醉準(zhǔn)備等。

2.2麻醉與手術(shù)

全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù),經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)。其中子宮及雙附件切除術(shù)87例,子宮及單附件切除術(shù)24例,子宮次全切除術(shù)47例,子宮肌瘤切除術(shù)25例。在子宮切除手術(shù)中,如果肌瘤生長部位、大小可不影響手術(shù)進(jìn)行,即不先剜除肌瘤結(jié)節(jié),可減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時間;如果肌瘤結(jié)節(jié)較大,生長在峽部或向闊韌帶生長,為能順利處理血管及主韌帶,避免損傷輸尿管,需先將瘤核剔除恢復(fù)子宮正常位置后再行手術(shù)。

2.3 病理結(jié)果

183例患者術(shù)后病理情況統(tǒng)計:肌壁間肌瘤89例(占48.63%),漿膜下肌瘤53例(占28.96%),混合型肌瘤22例(占12.02%),黏膜下肌瘤19例(占10.38%);患者中有21例(占11.48%)子宮肌瘤變性,其中玻璃樣變12例(占6.56%),囊性變6例(占3.28%),肉瘤變2例(占1.09%),鈣化1例(占0.55%)。

2.4術(shù)后護(hù)理

首先加強(qiáng)麻醉后護(hù)理和術(shù)后觀察,患者回病房后需專人負(fù)責(zé),及時了解患者手術(shù)情況,去枕平臥6～8h,以防頭痛和意外的發(fā)生。后可取半坐臥位,以減輕腹壁肌張力和疼痛,利于切口滲出液的引流。每15～30分鐘測血壓1次至血壓平穩(wěn),每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次。還要注意觀察傷口有無滲血,陰道有無流血,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生,患者中有1例術(shù)后陰道殘端出血經(jīng)及時報告醫(yī)生重新縫合而止血。其次加強(qiáng)術(shù)后活動,患者清醒后鼓勵其經(jīng)常翻身,多活動下肢,以利于血液循環(huán)。告知其術(shù)后24h即可離床活動,以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)和預(yù)防下肢血栓性靜脈炎、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生、防止腸粘連。但要告誡患者下床活動時活動要適度,并要保持大便通暢,以防止腹壓過度引起殘端出血或切口崩裂,病例中有3例患者術(shù)后排便疼痛自行好轉(zhuǎn)。對體質(zhì)較差、全子宮及雙側(cè)附件切除的患者,可緩遲下床活動時間。雙側(cè)附件切除的患者中術(shù)后有47例出現(xiàn)不同程度的失眠、潮熱、出汗、惡心等癥狀,經(jīng)適度補充雌激素而好轉(zhuǎn)。第三是加強(qiáng)飲食護(hù)理,手術(shù)和麻醉可影響胃腸功能,使腸蠕動減弱,發(fā)生腹脹、惡心等癥狀。故術(shù)后當(dāng)天應(yīng)禁食禁水,術(shù)后1～2d可給少量流質(zhì)飲食,腸道蠕動恢復(fù)后可給高蛋白、高熱量的半流質(zhì)直至普通飲食,以增強(qiáng)體質(zhì)利于康復(fù)。第四是加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理,需固定好導(dǎo)尿管并保持其通暢,注意觀察尿道、尿量,每天2次0.5%碘伏擦洗會陰保持清潔,以防止上行感染。經(jīng)腹手術(shù)一般留置尿管24h,如需留置導(dǎo)尿超過24h,則每日應(yīng)用硫酸慶大霉素8萬單位加0.9%氯化鈉注射液20mL進(jìn)行膀胱沖洗。第五是注意口腔衛(wèi)生,做好口腔護(hù)理。

3結(jié)果與討論

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤(leiomyoma of the uterus),如果將微小平滑肌瘤計算在內(nèi)30歲以上婦女的發(fā)病率高達(dá)70%[1],嚴(yán)重影響婦女的健康。治療子宮肌瘤是否手術(shù)、采用何種手術(shù)方式需根據(jù)病人年齡、生育要求和肌瘤的生長部位、大小、單發(fā)、多發(fā)及有無合并癥等綜合考慮,并要充分聽取患者意見,尤其是尚未絕經(jīng)需雙側(cè)卵巢切除的患者更要充分溝通。決定手術(shù)治療前要充分估計病情的復(fù)雜性和手術(shù)的困難程度,不強(qiáng)求于一種術(shù)式,術(shù)中全面探查,亦不強(qiáng)求縮短手術(shù)時間。經(jīng)腹手術(shù)治療技術(shù)操作比經(jīng)陰道手術(shù)相對簡單,對有附件粘連、肌瘤體較大或有其他病變者也能較易處理[2],183例患者術(shù)前充分準(zhǔn)備、各環(huán)節(jié)加強(qiáng)護(hù)理,術(shù)后恢復(fù)較順利、傷口甲級愈合,平均住院11d,出院后隨訪3個月亦未發(fā)現(xiàn)異常。

對于子宮增大但不超過2個月妊娠子宮大小、癥狀不甚明顯、近絕經(jīng)年齡或者全身情況不適合手術(shù)的子宮肌瘤患者,可給予拮抗雌激素、拮抗孕激素藥物治療?？勾萍に仡愃幬锏谝活愂切奂に仡?如丙酸睪丸酮注射劑可直接對抗雌激素的作用使子宮內(nèi)膜萎縮并收縮子宮平滑肌瘤而減少出血,還可使近絕經(jīng)期婦女提前絕經(jīng);另一類藥物是促性腺激素釋放激素(GnRH,又稱促黃體生成素釋放素LHRH)的類似物,重復(fù)給予大劑量的GnRH或其高活性類似物如醋酸亮丙瑞林,首次給藥后可立即產(chǎn)生一過性的垂體-性腺系統(tǒng)興奮作用,然后抑制垂體生成和釋放促性腺激素即卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)。還進(jìn)一步抑制卵巢對促性腺激素的反應(yīng),降低雌二醇的生成[3]。醋酸亮丙瑞林的促LH釋放活性約為GnRH的100倍,它的抑制垂體-性腺系統(tǒng)功能的作用也強(qiáng)于GnRH,再加之緩釋恒定地向血液中釋放醋酸亮丙瑞林,可有效地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能。連續(xù)使用3~6個月可使患者經(jīng)量減少或者閉經(jīng),糾正貧血、縮小肌瘤,但停藥以后子宮肌瘤還可逐漸增至原來大小。拮抗孕激素的藥物如米非司酮可與孕激素競爭受體,拮抗孕激素的作用,但長期服用也有拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。

近年來對子宮肌瘤的新治療方法較多,腹腔鏡下手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔干擾少、且術(shù)后恢復(fù)快,亦逐漸成為基層主要術(shù)式,無論漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤,均可于腹腔鏡下剔除或在鏡下做子宮切除。腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)適用于2～3個漿膜下和肌壁間肌瘤,并且直徑小于6～7cm者[4],但術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率較高,可能與術(shù)中不能觸診子宮、難以發(fā)現(xiàn)肌壁間小肌瘤有關(guān)[5],另對于肌瘤過大、過多,腹腔鏡還是存在一定的困難。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李玉林. 病理學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:302.

[2] Malzoni M, Spina V, Perniola G,et al. Laparoscopic surgery in treatment of stage IIb cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy.A case report and review of the literature[J]. Eur J Gynaecol Oncol,2003,24(5):393-397.

[3] 楊寶峰. 藥理學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:351.

[4] Dessolle I, Soriano D, Poncelet C,et al. Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopicmyomectomy for infertility[J]. Fetil Steril,2001,76:370.

[5] 楊雋鈞,向陽. 微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤的療效與評價[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(8):508.

(收稿日期:2009-02-03)