基層醫(yī)院微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定脛骨骨折４８例治療體會(huì)

朱憲軍　侯智通

【摘 要】:目的:探討基層醫(yī)院微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床效果;方法:對(duì)48例脛骨骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定患者的臨床資料進(jìn)行分析;結(jié)果:全部病例術(shù)后切口均一期愈合,骨折愈合時(shí)間為12~18周,平均14周;優(yōu)32例,良14例,可2例,優(yōu)良率為95.83%;結(jié)論:該術(shù)式創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,骨折愈合率高,值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用?

【關(guān)鍵詞】:微創(chuàng);骨折鋼板內(nèi)固定術(shù);脛骨骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)01-0106-02

脛骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折,由于局部軟組織覆蓋少,血液供應(yīng)差,所以骨折愈合緩慢,甚至不愈合?近年來(lái),許多學(xué)者[1]提出了通過(guò)間接復(fù)位技術(shù),減少手術(shù)切口對(duì)骨折周?chē)h(huán)境的影響,采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療骨折?2004年2月~2007年10月,我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨骨折48例,療效滿(mǎn)意?現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者中,男35例,女13例,年齡18~65歲,平均42歲,交通傷40例,壓傷?摔傷8例?骨折按AO分類(lèi):A型24例,B型16例,C型8例?開(kāi)放性骨折10例,其中Gustilo Ⅰ型7例,Ⅱ型3例?傷后至手術(shù)時(shí)間,開(kāi)放性骨折3~8h,平均6h,閉合性骨折3~7天,平均5天?

1.2 手術(shù)方法 全部選用硬膜外麻醉,患者仰臥于可透射線(xiàn)的手術(shù)床上,在骨折近端及遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)各做一長(zhǎng)約1.5cm長(zhǎng)的小切口,深達(dá)骨膜外,由骨膜剝離子和血管鉗在皮下筋膜和骨膜之間分離皮下隧道,然后在C型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下,間接復(fù)位?如骨折處軟組織嵌插或碎骨片阻擋難以復(fù)位,則再在骨折處切一長(zhǎng)約1.5cm的小切口(本組病例中有5例加用骨折處小切口),用骨膜剝離子撬拔,拉出嵌頓的軟組織,大的碎骨片用螺釘固定,結(jié)合手法牽引等復(fù)位?選擇適當(dāng)長(zhǎng)度按骨形態(tài)預(yù)彎的有限接觸動(dòng)力加壓鋼板,經(jīng)隧道置入骨折前內(nèi)側(cè)部位,鋼板一般選擇6~8孔即可,再用一塊同類(lèi)型鋼板在皮外準(zhǔn)確定出螺釘置入的位置,再戳螺釘固定孔,在導(dǎo)鉆指引和保護(hù)下鉆孔,骨折遠(yuǎn)近端分別用1枚螺釘,一般6枚即可?對(duì)如Ⅰ?Ⅱ型開(kāi)放性骨折,先予以徹底清創(chuàng),再予以鋼板內(nèi)固定,在C型臂機(jī)透視下,檢查骨折對(duì)位良好,內(nèi)固定鋼板螺釘位置好后,沖洗傷口,逐層縫合創(chuàng)面?對(duì)于開(kāi)放性骨折創(chuàng)面閉合困難,則行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù),切不可勉強(qiáng)縫合?部分病例如骨折線(xiàn)長(zhǎng),骨折粉碎嚴(yán)重,估計(jì)內(nèi)固定強(qiáng)度可能不夠,術(shù)后加用石膏托外固定4~6周,術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防傷口感染等對(duì)癥處理?

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天,則開(kāi)始在床上行患肢功能鍛煉,3~4周后扶拐下地,6~8周經(jīng)復(fù)查X線(xiàn)示骨折有骨痂形成時(shí),漸增加傷肢負(fù)重量?

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后切口均一期愈合,均作6~18個(gè)月隨訪(fǎng),平均14個(gè)月?術(shù)后X線(xiàn)骨痂形成出現(xiàn)時(shí)間為3~6周,平均4周?骨折愈合時(shí)間為12~18周,平均14周?無(wú)骨折延期愈合或不愈合?無(wú)骨髓炎?無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)斷裂?無(wú)深靜脈栓塞及膝踝關(guān)節(jié)功能障礙等?參照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],本組病例優(yōu)32例,良14例,可2例,優(yōu)良率為95.83%?

3 討論

外科微創(chuàng)化概念是指創(chuàng)傷愈合沿著最佳的調(diào)控狀態(tài)發(fā)展[3]?脛骨骨折是創(chuàng)傷外科常見(jiàn)骨折之一,小腿脛前外側(cè)軟組織在解剖上是一個(gè)相對(duì)缺血區(qū),傳統(tǒng)的手術(shù)切口多選擇前正中切口,或前外側(cè)切口?在手術(shù)時(shí),由于軟組織剝離范圍大,對(duì)骨折處血運(yùn)影響較大易導(dǎo)致傷口感染,骨折延遲愈合[4]?隨著骨折治療觀(guān)念由AO理念向BO理念的轉(zhuǎn)變,人們認(rèn)識(shí)到利用合理的復(fù)位技術(shù)盡量保護(hù)骨折的血運(yùn),強(qiáng)調(diào)有效的固定而非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,已達(dá)到骨折合理的生理固定,是至關(guān)重要的[5]?在此基礎(chǔ)上,1997年Krettek[6]提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念,即MIPO,它是以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)的新的骨折治療方法,利用骨折間接復(fù)位技術(shù),經(jīng)骨折端兩側(cè)小切口采用皮下或肌肉下接入骨折板,橫跨骨折端用橋接螺釘固定骨折近遠(yuǎn)端以獲得有效固定,且療效顯著?我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折,符合BO理念和MIPO技術(shù)?但施行該手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①術(shù)前計(jì)劃好鋼板長(zhǎng)度及安放位置,應(yīng)根據(jù)骨形態(tài)術(shù)中鋼板預(yù)彎,復(fù)位須在C型臂X線(xiàn)監(jiān)視下進(jìn)行;②復(fù)位后須由專(zhuān)人牽引小腿維持骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn);③對(duì)A型骨折盡可能解剖復(fù)位,B?C型骨折的病例,如復(fù)位困難可加用骨折處小切口,骨膜隔離子幫助復(fù)位;④對(duì)C型骨折鋼板應(yīng)適當(dāng)長(zhǎng)些,最好選用8孔鋼板,再行內(nèi)固定,如屬Ⅲ型開(kāi)放性骨折或Ⅰ?Ⅱ型開(kāi)放性骨折超過(guò)最佳清創(chuàng)時(shí)間,傷口已感染化膿,最好行外固定支架;⑤對(duì)開(kāi)放性骨折?創(chuàng)面難以閉合的患者,不要勉強(qiáng)縫合,須行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣修護(hù)創(chuàng)面,創(chuàng)面盡可能一期愈合,閉合傷口避免鋼板外露?該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是:①手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷少,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,平均住院日減少,住院費(fèi)用降低;②適用范圍較廣,除適用于各種類(lèi)型的閉合性骨折外,還適合Ⅰ?Ⅱ型開(kāi)放性骨折;③鋼板自皮下隧道推進(jìn),不剝離骨膜或剝離骨膜少,對(duì)骨折周?chē)\(yùn)破壞少,有利于骨折愈合,符合BO理念;④鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè),符合AO張力帶內(nèi)固定原則;⑤能早期功能鍛煉,對(duì)關(guān)節(jié)功能無(wú)影響,是治療脛骨骨折的有效治療方法?

參考文獻(xiàn)

[1]李平元,張衛(wèi),張彬,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18:600-601.

[2]Merchant AC,Mercer RL,Jacobsen RH,et al. Roentgenographic analtsis of patellofemoral congruence [J].J Bone Joint Surg Am,1974,56(7):1391-1396.

[3]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)變化21世紀(jì)外科的主旋律[J].中華外科雜志,2002,40(1):9.

[4]王亦璁.骨折治療的微創(chuàng)術(shù)式[J].中華骨科雜志,2002,20(3):190-192.

[5]邱貴興.四肢長(zhǎng)骨干骨折的治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):8-11.

[6]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fiactures [J].Injuey,1997,(suppl 1):31-41.

(收稿日期:2008.11.24)