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    普外科抗菌藥不合理使用分析

    2009-08-21 07:35:22黎春輝
    中國社區(qū)醫(yī)師 2009年15期
    關(guān)鍵詞:阿洛羅沙硝唑

    黎春輝

    無適應(yīng)證用藥

    例1患者,女,45歲,右腎盂旁囊腫。醫(yī)囑阿洛西林聯(lián)用奧硝唑治療。

    用藥分析患者右腎內(nèi)腎門區(qū)有36mm×14m大小囊腫,雙腎大小正常,無腎孟、腎盞明顯受壓癥狀,無高血壓,四肢正常,血象、尿常規(guī)均正常,僅見肉眼血尿,無感染癥狀,抗生素用藥指征不明確,沒有使用抗生素的必要。聯(lián)用反而加重腎臟負(fù)擔(dān),細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

    例2患者,男,67歲,腺性膀胱炎。醫(yī)囑頭孢西汀聯(lián)用奧硝唑靜滴抗炎治療。

    用藥分析腺性膀胱炎為正常膀胱黏膜的一種增生性病變。本例患者于外院長期抗感染治療。入院后體溫、血象、尿常規(guī)一直正常,尿頻、尿急、下腹脹痛等尿路刺激癥狀無改善,抗生素?zé)o用藥指征,兩藥聯(lián)用更沒有使用的必要。腺性膀胱炎具乳頭狀和濾頭增生特點(diǎn),與人類乳頭狀瘤病毒特征相似,有學(xué)者推測(cè)其與人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。這也許是抗生素治療難以奏效的原因。在外院已行絲裂霉素膀胱灌注多次,癥狀控制不佳,入院后繼續(xù)原方案治療,癥狀沒有多大改觀。建議換用羥基喜樹堿10 mg,生理鹽水40 ml膀胱灌注,直接作用于膀胱黏膜DNA,抑制異常增生的黏膜,從而達(dá)到治療目的。

    例3患者,男,52歲,帶狀皰疹。醫(yī)囑阿洛西林防治感染。

    用藥分析帶狀皰疹為皰疹病毒侵入機(jī)體所致,應(yīng)用抗生素?zé)o效。況且患者無皮膚感染跡象,完全沒有必要使用廣譜抗假單胞菌類青霉素藥預(yù)防感染。

    未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇抗菌藥物

    例4皮膚軟組織挫傷患者。

    例5腹股溝斜疝行疝修補(bǔ)術(shù)患者。

    例6乳房腫塊切除術(shù)患者。醫(yī)囑均選用頭孢硫脒,防治感染。

    用藥分析皮膚軟組織挫傷,疝修補(bǔ)術(shù)、乳房手術(shù)均為1類清潔手術(shù),其主要致病菌為金黃色葡萄球菌。宜選用針對(duì)金黃色葡萄球菌作用最強(qiáng)且價(jià)廉的一代頭孢菌素——頭孢唑啉。醫(yī)囑選用頭孢硫脒,雖同為第一代頭孢,但抗菌側(cè)重點(diǎn)不同。頭孢硫脒對(duì)腸球菌作用強(qiáng),為腸球菌感染首選藥。對(duì)金黃色葡萄球菌頭孢硫脒不是強(qiáng)項(xiàng),且價(jià)格昂貴。這就要求臨床醫(yī)師在治療上不僅要考慮藥效學(xué)同時(shí)也要注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),使患者少花錢,多受益。

    例7皮膚軟組織擦傷,醫(yī)囑選用頭孢甲肟防治感染。

    例8雙下肢軟組織刀傷,醫(yī)囑選用氨曲南、氟羅沙星防治感染。

    例9皮膚軟組織挫傷,醫(yī)囑選用氟羅沙星防治感染。

    用藥分析四肢皮膚軟組織外傷,其主要致病菌為葡萄球菌,應(yīng)選用針對(duì)革蘭陽性菌作用最強(qiáng)的一代頭孢,如頭孢唑啉。頭孢甲肟、氨曲南、氟羅沙星主要針對(duì)革蘭陰性菌感染,而對(duì)革蘭陽性菌作用差,不足以預(yù)防金黃色葡萄球菌感染。氨曲南、氟羅沙星聯(lián)用更無必要。且患者無開放性傷口,革蘭陰性菌、厭氧菌感染可能性小。所選抗生素檔次偏高,不利于疾病的針對(duì)性治療。況且藥物價(jià)格昂貴:頭孢甲肟0.5 g,60.56元/支;頭孢匹胺0.5 g,36.80元/支;氨曲南0.5g,39.0元/支;氟羅沙星50 m1,25.87元/支。聯(lián)用不但達(dá)不到預(yù)期療效,反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加,同時(shí)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    聯(lián)用不合理

    例10急性左側(cè)附睪炎患者,醫(yī)囑予以阿洛西林、氟羅沙星、阿奇霉素三聯(lián)防治感染,出院口服帶藥嚴(yán)迪、氧氟沙星、奧硝唑片各4盒。

    用藥分析急性附睪炎應(yīng)早期足量應(yīng)用廣譜抗生素,治療多采用針對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性菌的抗菌藥物,如第二或三代頭孢菌素,氟喹諾酮藥。病人醫(yī)囑中同時(shí)使用了廣譜抗假單胞菌青霉素類藥阿洛西林、氟喹諾酮類藥氟羅沙星、大環(huán)內(nèi)酯類藥阿奇霉素,同時(shí)聯(lián)用3種高檔抗菌藥實(shí)屬?zèng)]必要,用一即可。患者出院帶藥口服抗菌藥物選用阿莫西林克拉維酸片1種即可。3種口服抗菌藥不僅患者依從性差,而且易產(chǎn)生耐藥性,增加不良反應(yīng),況且殺菌劑、抑菌劑同時(shí)使用,在藥效上存在部分拮抗作用,影響療效。

    例11膽囊結(jié)石并膽囊炎做腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者,醫(yī)囑奧硝唑靜滴,防治感染,西咪替丁靜滴護(hù)胃。

    用藥分析西咪替丁與奧硝唑聯(lián)用,可加速奧硝唑的體內(nèi)代謝與消除,使其抗厭氧菌療效降低,兩藥不宜同用,可換用雷尼替丁即可避免這種相互作用。

    例12患者,男,1歲,體重10kg,右下腹腹股溝嵌頓疝。醫(yī)囑予以奧硝唑0.25 g,靜滴,2次/日。

    用藥分析《中國醫(yī)生臨床用藥手冊(cè)》一書中明確指出:奧硝唑<3歲兒童禁用,且劑量偏大,兒童每12小時(shí)滴注10 mg/kg。該患者劑量明顯偏高,≤200 mg/日,本例卻用至500mg。由于奧硝唑在患者體內(nèi)蓄積,易透過血腦屏障引起中樞精神癥狀,導(dǎo)致患者體溫升高,出汗、嗜睡、哭鬧不安。經(jīng)停藥后體溫及上述癥狀恢復(fù)正常。

    例13右甲狀腺腫塊切除術(shù)。醫(yī)囑頭孢呋辛防治感染。

    例14乳腺腫塊切除術(shù)。醫(yī)囑阿洛西林防治感染。

    例15右腹股溝疝行疝修補(bǔ)術(shù),患者對(duì)青霉素過敏,心電圖顯示QT延長。醫(yī)囑予氟羅沙星、頭孢噻肟、替硝唑防治感染。

    用藥分析甲狀腺腫塊切除術(shù),乳房手術(shù),疝修補(bǔ)術(shù)均為1類清潔手術(shù),其主要致病菌主要以革蘭陽性菌為主,首選第一代頭孢菌素頭孢唑啉。醫(yī)囑中頭孢呋辛為二代頭孢(23.50元/支),價(jià)格較貴,對(duì)革蘭陽性陰性菌均有效,為一“平衡”霉素,作用不突出。阿洛西林為廣譜青霉素,主要是針對(duì)革蘭陰性菌,特別是銅綠假單胞菌有效,該藥價(jià)格貴(17.02元/支),針對(duì)性不強(qiáng)。例15選用三代頭孢頭胞噻肟、氟喹諾酮氟羅沙星兩藥主要針對(duì)革蘭陰性菌感染,對(duì)以革蘭陽性菌為主的金黃色葡萄球菌感染作用差,而且易產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)用奧硝唑更無必要。

    衛(wèi)生部明文規(guī)定,氟喹諾酮類藥不宜作Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥,且氟喹諾酮藥輕度延長QT間期,對(duì)QT間期延長患者有引起心律失常的可能,故不宜選用?;颊咔嗝顾剡^敏,選用克林霉素即可。

    總結(jié)

    抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的一類藥物,不合理使用甚至濫用現(xiàn)象較為普遍,在臨床各科室均有不同程度存在。此次普外科較為突出,反映強(qiáng)烈。具體表現(xiàn)在:

    ·用藥檔次偏高,選用高檔藥、高價(jià)藥、營銷藥較為突出。

    ·不根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇藥物。

    ·無適應(yīng)證用藥,不合理聯(lián)用。

    ·圍手術(shù)期用藥不規(guī)范。

    由此導(dǎo)致患者療效差,治療不滿意,醫(yī)療費(fèi)用增加,藥品不良反應(yīng)增多,細(xì)菌耐藥性增長,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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