老年高血壓病的藥物治療

殷永新

摘要:高血壓是老年人最常見(jiàn)的心血管疾病,血壓控制欠佳可并發(fā)充血性心力衰竭、主動(dòng)脈病等,嚴(yán)重影響老年人健康長(zhǎng)壽以及生活質(zhì)量,故應(yīng)充分了解老年高血壓的特點(diǎn)、各種治療高血壓的藥物特點(diǎn),進(jìn)行積極治療。

關(guān)鍵詞:老年高血壓 藥物治療

1 高血壓病

高血壓是指在未服用抗高血壓藥情況下收縮壓≥18.7千帕(140毫米汞柱)或舒張壓≥120千帕(90毫米汞柱)。老年高血壓則是指在未服用抗高血壓藥情況下,60歲以上的患者血壓持續(xù)或三次非同日測(cè)量,收縮壓≥21.3千帕(160毫米汞柱)或舒張壓≥12.7千帕(95毫米汞柱)的病人[1]。

高血壓病因可歸納為以下幾個(gè)方面:①遺傳因素②心輸出量改變③血管張力增高管壁增厚④精神、神經(jīng)因素⑤腎臟因素⑥腎素—血壓緊張素系統(tǒng)因素⑦其他:肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀等也可間接引起血壓升高。

2 老年高血壓特點(diǎn)

2.1 血壓波動(dòng)大、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)或晨間清醒時(shí)血壓易升高。

2.2 容易發(fā)生體位性低血壓,即由臥位轉(zhuǎn)為坐位或坐位轉(zhuǎn)為站立時(shí)易發(fā)生低血壓。

2.3 夜間血壓升高,有較明顯的晝夜節(jié)律。

2.4 存在假性高血壓的可能,約4%的老年人袖帶式測(cè)壓法的舒張壓讀數(shù)可高估2.7千帕(20毫米汞柱)。

2.5 心腦血管并發(fā)癥多而重,如常伴有冠心病,糖尿病,高脂血癥等。

3 老年人高血壓的治療

3.1 老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經(jīng)功能差等特點(diǎn),所以需遵從一定的治療原則,以延長(zhǎng)預(yù)期壽命,改善生活質(zhì)量[2]。

3.1.1 治療前后準(zhǔn)確測(cè)量坐立位血壓,治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血壓。

3.1.2 降壓藥物從小劑量開始,觀察降壓幅度和不良反應(yīng)。

3.1.3 注意是否同時(shí)存在其他常見(jiàn)疾病以及合并用藥情況,避免藥物相互干擾。

3.1.4 治療方案盡可能簡(jiǎn)化,推薦長(zhǎng)效藥物,以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù),提高患者治療的依從性。

3.1.5 最好不在夜間服用降血壓藥物以免使血壓過(guò)低和心動(dòng)過(guò)緩,甚至導(dǎo)致腦血栓形成。

3.2 老年人高血壓治療目標(biāo) 在非緊急情況下,降壓應(yīng)從小劑量開始逐漸增量,60-79歲老年人可在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓目標(biāo)值?！?0歲老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間更長(zhǎng),數(shù)月甚至1-2年。如收縮壓≥180mm Hg可先將收縮壓降至160mmHg以下,如收縮壓在160—179mmHg,可將其降低20mmHg,如能耐受可逐步將血壓降至目標(biāo)值。

3.3 老年人降壓藥物應(yīng)用的特殊性 歐洲高血壓治療指南[3]與中國(guó)指南推薦的六大類藥物(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素a-受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、a-受體阻滯劑)均可用于老年高血壓患者。

3.3.1 鈣通道阻滯劑 它有降低外周血管阻力及強(qiáng)大的擴(kuò)張冠脈作用,有抗血小板聚集,防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成、保護(hù)血管內(nèi)膜、改善心肌供血的作用。長(zhǎng)效、緩釋鈣離子拮抗劑為老年高血壓的一線用藥,特別適用于患者以及合并冠心病、心絞痛的患者。對(duì)于合并心率偏快的變異型心絞痛患者,可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑,使用時(shí)應(yīng)注意非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑的負(fù)性肌力作用,急性心率時(shí)與β-受體阻滯劑合用,可能加重心率。

3.3.2 利尿劑 老年人隨著年齡增高,處理水鈉潴留的能力逐漸降低,噻嗪類利尿劑有助于水鈉潴留。歐洲老年高血壓臨床試驗(yàn)(EWPHE)及老年人收縮期高血壓計(jì)劃等歐美諸大臨床試驗(yàn)證實(shí):小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更明顯降低冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。長(zhǎng)期使用低劑量的利尿劑對(duì)血糖總膽固醇以及肌酐的影響輕微,對(duì)甘油三酯、尿酸及血鉀的影響稍大[4]。新一類利尿劑吲噠帕胺通過(guò)類似于噻嗪類的排鈉作用,調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流以及前列腺素E2(PGE2)和前列腺素(PGI)的合成作用,除利尿作用外還有鈣拮抗作用,降壓緩和、療效確切,對(duì)心臟有保護(hù)作用,對(duì)糖、脂肪代謝無(wú)不良作用,為理想的降壓藥物[5]。JNC7[6]強(qiáng)調(diào),噻嗪類利尿劑可用于大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者,有高危因素時(shí)應(yīng)首選其他類型的降血壓藥,若血壓超過(guò)目標(biāo)值的20/10mmHg,應(yīng)選用2種以上的降壓藥,其中一種通常為噻嗪類利尿劑。

3.3.3 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑降壓作用緩慢,1-2周內(nèi)適用于輕、中度高血壓,尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。而對(duì)于老年人,β-受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降影響血脂代謝等副作用及老年人受體數(shù)目減少,對(duì)β-受體阻滯劑的敏感性降低等原因,故對(duì)老年患者的降壓效果遠(yuǎn)不如對(duì)年輕高血壓患者,有人認(rèn)為不適宜老年患者的治療。

3.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選藥物。ACEI血流動(dòng)力學(xué)的作用有[7-9]:阻斷血管緊張素(Ang)的生成,拮抗其收縮血管作用和提高緩激肽水平,改善血流動(dòng)力學(xué),延緩心肌及腎臟間質(zhì)纖維化;減少醛固酮合成從而減少水鈉潴留,擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈,直接降低腎小球內(nèi)“三高”;改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性。因此ACEI用于老年高血壓治療具有降低心臟前后負(fù)荷,不增加心率,不降低心、腦、腎等重要臟器的血液灌注,不引起體位性低血壓,無(wú)停藥后反跳現(xiàn)象,延緩腎損害的作用。

3.5 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) ARB具有與ACEI相同的降血壓、減少尿蛋白及保護(hù)腎功能作用,與ACEI相比有如下特點(diǎn):不受ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)基因多態(tài)性影響;抑制非ACE催化產(chǎn)生AngⅡ的各種效應(yīng);無(wú)ACEI誘發(fā)的刺激性咳嗽副作用。

3.6 a-受體阻斷劑 該類藥物的優(yōu)點(diǎn)是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平、改善血脂質(zhì)代謝、對(duì)糖代謝無(wú)影響,還能減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀。由于a受體阻斷劑存在體位性低血壓的副作用,故慎用于老年高血壓患者。但合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的患者,尤其長(zhǎng)期臥床的老年患者可選用此類藥物。

4 老年人高血壓治療注意事項(xiàng)

老年高血壓患者服藥治療起始時(shí)用藥量應(yīng)為年輕人的1/2,緩慢降壓,不宜很快將血壓降到正常水平,因部分患者已適應(yīng)長(zhǎng)期高血壓,如果突然降到正常血壓容易出現(xiàn)頭昏,甚至腦供血不足的癥狀。目前治療高血壓的藥物種類甚多,應(yīng)該在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下合理選用藥物,避免濫用藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)及耽誤病情。治療前及治療過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量臥、立位血壓。有體位性低血壓的患者,不論平躺起坐或起坐至站立都要慢慢進(jìn)行,避免突然過(guò)快變動(dòng)體位。如果覺(jué)得頭不昏、無(wú)不適時(shí)方可邁步活動(dòng),防止昏倒。

5 小結(jié)

老年高血壓常伴有靶器官損害,通常需要聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥物。研究提示,合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛時(shí)選用β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑或ACEI;合并急性冠脈綜合癥時(shí)多選用β受體阻滯劑和ACEI;心梗后選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑;輕度心力衰竭時(shí)選用ACEI和β受體阻滯劑,伴有癥狀較重的心衰時(shí)將ACEI,β受體阻滯劑,ARB和醛固酮受體拮抗劑與利尿劑合用;另外,延緩糖尿病首先ACEI或ARB。

參考文獻(xiàn):

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂板)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:85-88.

[2]Hypertension in older people:A Natinonal clinical Guideline [J].Scottish Intercollegate Guideline.Network,2001,49:19-30.

[3]2003Eueopean Society of Hypertension-European.Society Cardi

ology guidelines for the management of arterial hypertension[J].J Hypertension,2003;21(6):1011-53.

[4]JacksonPR,RamsayLE.First-line treatment for hypertension[J].EurHear J,2002;23(3):179-82.

[5]Ames RP.Acomparison of blood pressure responses during the treatment of systension with indamide and with thiazides[D].Amj Cardiol,1996;77(6):12-6.

[6]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.The seven report of the joint natianal committee on prevention,detection,evalution,and treatment of High Blood pressure [J]JAMA,2003;289(19):2560-72.

[7]黃文弈.血管緊張素與轉(zhuǎn)換酶抑制劑的藥理機(jī)制及臨床應(yīng)用[J].抗感染藥學(xué),2005;2(3):15-7.

[8]Orths,Nowichi M,Wiecek A.Nephroprotective effect of ACE inhibitors[J].Drugs,1993;46(suppl2):18996.

[9]IchiRawaI,Harris Rc.Angiotemsions in the kidney:renewed insight into the old hormore[J].Kidney Int,1991;40(4):583-96.