糖尿病性腦血管病危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究現(xiàn)狀

龍　丹

【摘要】 糖尿病是導(dǎo)致腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因而重視并對(duì)其進(jìn)行積極的預(yù)防和干預(yù)治療對(duì)預(yù)防腦血管疾病是非常重要的。大量研究結(jié)果證實(shí)對(duì)于糖尿病患者,予以降糖、降壓、降脂和抗血小板治療以及對(duì)行為危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)可明顯降低腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;腦血管病；干預(yù)

糖尿病性腦血管病是指由糖尿病所并發(fā)的腦血管病，在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等一系列代謝紊亂的基礎(chǔ)上，所發(fā)生的顱內(nèi)大血管和微血管的病變。糖尿病性腦血管病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為糖尿病患者致死或致殘的主要原因［1］，具有發(fā)病早、發(fā)病率高、病情重和死亡率高的特點(diǎn)［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)糖尿病患者腦卒中發(fā)病率比正常人高5倍［3］而腦梗死占91.7%［4］。目前糖尿病已被公認(rèn)是引起腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此,對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)減少心腦血管并發(fā)癥，對(duì)延長(zhǎng)糖尿病患者壽命及提高其生活質(zhì)量有著重要意義。本文將就其研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 糖尿病性腦血管病的危險(xiǎn)因素

1.1 高血糖 糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，對(duì)腦卒中的形成及預(yù)后有顯著影響。長(zhǎng)期高血糖增加非酶促糖基化反應(yīng),血管壁基質(zhì)的糖基化導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，刺激血小板聚集增加而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。紅細(xì)胞膜發(fā)生非酶糖基化反應(yīng),可與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的糖基化蛋白受體相互作用,影響微循環(huán)的功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:糖尿病大鼠紅細(xì)胞對(duì)腦組織有明顯損傷作用［5］。同時(shí)長(zhǎng)期高血糖刺激胰島素細(xì)胞代償性分泌,導(dǎo)致高胰島血癥和胰島素抵抗［6］。餐后高血糖引起葡萄糖在細(xì)胞和組織中毒性作用,并在血糖升高對(duì)人體危害中起主要作用。

高血糖還對(duì)腦梗死的預(yù)后也有較大的影響。高血糖使梗死面積擴(kuò)大,加重腦水腫,這是因?yàn)槟X缺血時(shí)糖的無(wú)氧酵解增加,在高血糖狀態(tài)下其乳酸的產(chǎn)生更多,造成局部腦組織酸中毒,破壞血腦屏障,加重腦水腫,更加促進(jìn)腦細(xì)胞死亡［7］，Bruno對(duì)1259例患者的血糖水平和卒中轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了分析，證實(shí)在急性非腔隙性缺血性卒中過(guò)程中，高血糖使臨床轉(zhuǎn)歸更差［8］。

1.2 高血脂 糖尿病患者體內(nèi)自動(dòng)氧化糖基化過(guò)程增強(qiáng)，氧化低密度脂蛋白能被巨噬細(xì)胞識(shí)別并吞噬，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇a聚集，形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化;糖化低密度脂蛋白可直接與血管基質(zhì)蛋白結(jié)合，使基底膜增厚，血管壁彈性降低；氧化低密度脂蛋白和糖化低密度脂蛋白均能直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加凝血酶原活性、刺激血小板聚集，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 高血壓 高血壓是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也是2型糖尿病大血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血糖狀態(tài)增加血循環(huán)的滲透壓，同時(shí)還促進(jìn)了糖在腎曲小管的重吸收，從而增加了循環(huán)血量;高血糖亦促使血管平滑肌細(xì)胞的增殖，HIS和高脂血癥也增加了高血壓的發(fā)生率［9］。糖尿病并發(fā)高血壓加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，使腦血管病的患病率大幅度提高。

1.4 胰島素抵抗(IR)與高胰島素血癥(HIS) 2型糖尿病患者大多存在IR和HIS，IR和HIS與腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，IR是HIS的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，高胰島素血癥(HIS)可刺激血管平滑肌細(xì)胞增生,干擾脂肪代謝,促進(jìn)纖溶酶原活化抑制劑的產(chǎn)生,造成腦血管壁受損,加速和加重動(dòng)脈粥樣硬化［10］。Beckman［11］等研究也發(fā)現(xiàn)HIS和(或) IR 者腦血管病發(fā)生率增加1.5~4.0倍。

1.5 高尿酸血癥 高尿酸血癥是糖尿病并發(fā)腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［12］。英國(guó)的lehto等通過(guò)對(duì)1017例糖尿病患者7年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性比低尿酸血癥者高1.93倍，并且發(fā)生率隨血尿酸水平的升高而升高，認(rèn)為高尿酸血癥是糖尿病患者預(yù)測(cè)中風(fēng)的強(qiáng)指標(biāo)，且獨(dú)立于其他心血管疾病危險(xiǎn)因子。糖尿病合并高尿酸血癥發(fā)病機(jī)制可能為［13］:①糖尿病患者診斷時(shí)多存在大血管微血管病變、老齡化,加重腎功能減退,尿酸排泄減少,血尿酸升高；②高胰島素血癥,胰島素能刺激腎臟對(duì)尿酸的重吸收,使尿酸排泄減少,血尿酸升高；③某些藥物影響尿酸排泄,小劑量阿司匹林,利尿劑,抗癆藥等。高尿酸血癥的存在也加速了糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,成為高血壓、腦卒中等糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.6 高同型半胱氨酸(Hcy)血癥 高Hcy血癥是糖尿病合并腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。有研究顯示,2型糖尿病患者血清Hcy水平高于正常,而2型糖尿病合并腦梗死患者空腹血清Hcy水平明顯高于糖尿病無(wú)合并癥者;且高Hcy血癥的發(fā)生率在糖尿病合并腦梗死組也明顯高于糖尿病無(wú)合并癥組［14,15］。發(fā)病機(jī)制可能:①高Hcy血癥可通過(guò)氧化應(yīng)激系統(tǒng)影響內(nèi)皮的功能,促進(jìn)低密度脂蛋白系統(tǒng)修飾,加重了動(dòng)脈粥樣硬化［16］；②Hcy還可與糖基化終末產(chǎn)物有協(xié)同作用,使血管內(nèi)皮暴露于糖基化終末產(chǎn)物而引起內(nèi)皮損傷,并且還與不同程度的糖代謝紊亂相互作用,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

引起血清H cy水平增高的因素有遺傳缺陷和營(yíng)養(yǎng)因素。遺傳因素主要與亞甲基四氫葉酸還原酶活性降低有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)因素主要是由于葉酸、VitB₁₂的缺乏。有研究表明，葉酸、VitB₁₂水平越低，血清H cy濃度越高［17,18,19］。

1.7 吸煙、肥胖及其他因素 吸煙的糖尿病患者其大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，吸煙已證明大量吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁損傷，刺激交感神經(jīng)使血管收縮、血壓升高，從而減少腦血流量，促使腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。

肥胖尤其是中心性肥胖是糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，肥胖者多伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗。研究證實(shí)體重指數(shù)(BMI)升高是腦卒中特別是缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，肥胖使心腦血管病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)升高89%。

到目前為止，已經(jīng)證實(shí)或需要證實(shí)的危險(xiǎn)因素還有基因改變、微量白蛋白尿、血小板功能異常、生長(zhǎng)激素濃度增加、粘附分子、E-選擇素等。

2 危險(xiǎn)因素的預(yù)防與干預(yù)

2.1 一級(jí)預(yù)防 健康教育是第一級(jí)預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)健康教育改變知識(shí)結(jié)構(gòu)和信念的基礎(chǔ)上，進(jìn)而改變不健康的行為和生活方式達(dá)到促進(jìn)健康的目的。糖尿病性腦血管病的病理變化及危險(xiǎn)因素起源于生命早期，因此可利用兒童具有可塑性強(qiáng)，容易形成動(dòng)力定型的生理特點(diǎn)，將預(yù)防成人期疾病列為學(xué)校健康教育的內(nèi)容是很必要的。實(shí)踐證明，在童年期減低糖尿病腦血管病的危險(xiǎn)因素，最終降低成人期的發(fā)病率是完全可行的。故在防治心血管疾病中健康教育應(yīng)以全人群為對(duì)象，而針對(duì)不同人群的特征，有重點(diǎn)的進(jìn)行，提高疾病防治的衛(wèi)生知識(shí)普及率，以降低人群中主要危險(xiǎn)因素水平。

2.2 二級(jí)預(yù)防

2.2.1 阿司匹林 抗血小板治療被認(rèn)為對(duì)預(yù)防卒中的發(fā)生有保護(hù)作用，阿司匹林是臨床最常使用的藥物。有研究表明使用該藥的患者，無(wú)論是否為糖尿病患者，卒中的發(fā)生率均下降約25%?？寡“鍏f(xié)作試驗(yàn)研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)血小板拮抗劑可降低卒中、心肌梗死和血管死亡的危險(xiǎn)［20］，因此，對(duì)于伴有更多危險(xiǎn)因素的糖尿病患者來(lái)說(shuō)有更為肯定的療效，研究發(fā)現(xiàn)不論其糖尿病的嚴(yán)重程度，在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯毗格雷可減少不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生。機(jī)理主要是抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A₂的平衡，預(yù)防血栓形成。

2.2.2 控制血脂、血壓 2004年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC)學(xué)術(shù)會(huì)議上他汀類藥物再次倍受關(guān)注.應(yīng)推薦使用。By-ington等［21］總結(jié)若干二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)普伐他汀可降低糖尿病和非糖尿病患者非出血性卒中的危險(xiǎn)。來(lái)自心臟保護(hù)研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了最好的醫(yī)療措施外，用辛伐他汀可使5,963例糖尿患者較大血管事件的發(fā)生率減少22%，使卒中危險(xiǎn)減少25%［22］。相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)阿托伐他汀80 mg/d強(qiáng)化調(diào)脂治療不僅能更有效降低LDL-c水平，還可停止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，起到抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，更有效的防治心腦血管疾病，應(yīng)推薦使用。