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    慢性阻塞性肺病肺大泡患者手術(shù)麻醉體會

    2009-07-31 08:52:24陳仕俊
    中國實用醫(yī)藥 2009年9期
    關(guān)鍵詞:肺大泡肺水腫肺病

    陳仕俊

    慢性阻塞性肺病(COPD)患者產(chǎn)生肺氣腫、肺大泡易對肺組織形成壓迫,以及突發(fā)氣胸、血氣胸等并發(fā)癥,影響患者的生活質(zhì)量和生命,內(nèi)科治療效果不佳,往往需手術(shù)治療。因此對麻醉管理的要求較高。作者自1998-2008年期間對18例慢性阻塞性肺病肺大泡患者施行手術(shù)?,F(xiàn)總結(jié)麻醉管理經(jīng)驗如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 本組共18例,男12例,女6例,年齡50~75歲,平均61.5歲,所有患者慢性阻塞性肺病均10年以上,并單側(cè)肺大泡12例、雙側(cè)肺大泡6例。其中開胸手術(shù)行肺葉切除9例,大泡切除修補術(shù)4例,非開胸手術(shù)5例。

    1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。全組病例采用靜吸復合全麻;快速誘導:咪唑安定2~3 mg,芬太尼3~4 μg/kg,異丙酚1.5~2 mg/kg,維庫溴胺0.1 mg/kg。維持麻醉:經(jīng)靜脈持續(xù)泵注異丙酚,復合異氟醚吸入,間斷給予維庫溴銨和芬太尼,持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、呼吸末二氧化碳分壓(PET CO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),對部分開胸手術(shù)患者行非術(shù)側(cè)純氧單肺通氣。

    2 結(jié)果

    全部病例手術(shù)及麻醉過程順利,血流動力學基本平穩(wěn)。其中有2例開胸患者出現(xiàn)SpO2降至90%以下,經(jīng)及時清理呼吸道、間斷雙側(cè)通氣,或術(shù)側(cè)肺高流量(5~8 L/min)純氧吸入以維持肺輕度膨脹等處理后,SpO2維持恢復到95%以上。1例非開胸手術(shù)患者出現(xiàn)張力氣胸,隨即進行抽氣和引流,待情況改善后繼續(xù)順利完成手術(shù)。術(shù)畢全部病例均順利拔管。

    3討論

    3.1 肺大泡病位于肺實質(zhì)內(nèi),伴有肺實質(zhì)破壞。多數(shù)是由于慢性支氣管炎、哮喘、COPD等疾病而引起[1],此類患者多數(shù)伴有嚴重的心肺功能不全,麻醉誘導要謹防輔助/控制呼吸時過度加壓致使肺大泡膨脹、破裂出現(xiàn)張力性氣胸。選擇潮氣量和氣道壓力至關(guān)重要,誘導力求平穩(wěn),肌松充分,面罩加壓吸氧時手法輕柔,面罩吸氧壓力一般選擇12~18 cm H2O,潮氣量4~6 ml/kg,并及時根據(jù)氣道阻力和胸順應性調(diào)整決定;對患者已存在氣胸者,應即行胸腔閉式引流以改善呼吸功能,并選擇最佳呼吸功能時機施行手術(shù);麻醉體位變更或手術(shù)操作易使大泡積液、分泌物進入患側(cè)氣道,術(shù)中應及時吸痰、保持氣道通暢,巨大肺大泡、雙側(cè)肺大泡、支氣管胸膜瘺術(shù)前應行胸腔閉式引流以策安全。

    3.2 麻醉維持期的管理重點在于氣道管理和相應的監(jiān)測。此類患者的肺順應性往往降低,在機械通氣下的氣道壓力較高,為此,需防止肺氣壓傷,選擇壓力控制的IPPV模式,壓力峰壓值設在15~20 mm Hg,通氣頻率需根據(jù)PETCO2設置,一般12~18 tpm,I:E=1:2.5即可達到滿意的PETCO2。術(shù)中間斷聽呼吸音,對張力性氣胸及時發(fā)現(xiàn)和處理。麻醉中低壓緩慢膨肺且避免高濃度吸氧所致不利影響,可使用含氧量低的空氣膨肺,維持適宜的麻醉深度,避免交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性兒茶酚胺釋放,誘發(fā)肺水腫[2] 。

    3.3 雙側(cè)肺大泡患者 ①多數(shù)術(shù)前伴有氣胸并發(fā)癥和不同程度的肺壓縮。對開胸手術(shù)為預防發(fā)生復張性肺水腫,在施行肺復張時應請手術(shù)者利用器械或手指腹輕拍肺組織,以有助于肺復張良好;②手術(shù)后期應避免麻醉過淺,并及時改用手法控制呼吸,以避免患者嗆咳、人機對抗等現(xiàn)象,后者有可能引起非術(shù)側(cè)的肺大皰破裂而并發(fā)氣胸,或引起術(shù)側(cè)肺組織縫合處撕裂而并發(fā)氣胸;④手術(shù)結(jié)束后以早期拔管為目標[3],但應在一定的麻醉深度下拔管,防范在淺麻醉或清醒狀態(tài)下因嗆咳或吸引等刺激而誘發(fā)支氣管痙攣。同時,應避免肌松藥和麻醉藥的殘余作用,并盡快做到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,這樣就有利于術(shù)后早期順利拔管。

    參考文獻

    [1] Robert GE.“Bullous and bleb diseases of the lung” In:Thomas WS.General Thoracic Surgery.Washington:Philadelphia,1983:674.

    [2] 汪椿祜,黃怡真.慢性萎陷肺術(shù)中復張性肺水腫.臨床麻醉學雜志,1997,13(1):50.

    [3] 徐美英,于布為.重癥肺氣腫患者行肺減容手術(shù)的麻醉管理.國外醫(yī)學麻醉與復蘇分冊,1998,20:295.

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