急性腫瘤溶解綜合征１２例臨床分析

紀(jì)國超　李志春　楊曉哲　張振江

【關(guān)鍵詞】腫瘤溶解綜合征；惡性血液病

急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)是惡性腫瘤治療過程中，大量腫瘤細(xì)胞溶解破壞，快速釋放出細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致代謝異常、電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群。主要表現(xiàn)為高血鉀、高血磷、高尿酸血癥、低血鈣、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。為提高對本綜合征的認(rèn)識，現(xiàn)將本院自2001年1月至2008年12月血液系統(tǒng)腫瘤中發(fā)生ATLS的12例病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2008年12月本院血液科共收治初診血液系統(tǒng)腫瘤患者296例，化療后并發(fā)ATLS12例，發(fā)生率4.05%。其中男8例，女4例，年齡8~54歲，平均32歲。 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)112例并發(fā)ATLS 8例，發(fā)生率7.14%；急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)132例并發(fā)ATLS 2例(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型、急性單核細(xì)胞白血病各1例)，發(fā)生率1.52%；非霍奇金淋巴瘤(NHL)52例并發(fā)2例，發(fā)生率3.84%。12例患者均為初治患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 化療前臨床特點 發(fā)生ATLS的 8例ALL中6例有明顯淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，2例NHL均有縱膈淋巴結(jié)及其他表淺淋巴結(jié)明顯腫大，10例急性白血病(AL)患者外周血白細(xì)胞計數(shù)（56-298）×10⁹/L，平均168×10⁹/L，其中6例>100×10⁹/L，外周血幼稚細(xì)胞比例為0.72~0.94，骨髓幼稚細(xì)胞比例為0.82~0.98。化療前所有患者電解質(zhì)、肝腎功能、乳酸脫氫酶均正常。

1.3 化療方案 ALL用VDLP(長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松)或VDCLP(VDLP+環(huán)磷酰胺)方案誘導(dǎo)治療；ANLL用DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案誘導(dǎo)治療；NHL用CHOP(長春新堿、吡柔比星或阿霉素、潑尼松、環(huán)磷酰胺)方案治療。

1.4 ATLS的常規(guī)預(yù)防 化療前1 d至化療后3 d，每天給患者足量補(bǔ)液(3000 ml/m2),根據(jù)尿量，必要時適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，使出入水量平衡。碳酸氫鈉(3~5 ml/m2.d)靜滴，使尿PH值在6.5~7.0，口服別嘌呤醇以防止尿酸性腎衰竭發(fā)生。

1.5 觀察方法 化療前常規(guī)行血、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心電圖等檢查?；熼_始后7 d內(nèi)每天查血電解質(zhì)和腎功能檢查，記出入水量。

1.6 ATLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 實驗室腫瘤溶解綜合征(LTLS) 具備兩種或兩種以上下述代謝變化：血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高25%，或血鈣濃度下降25%。

1.6.2 臨床腫瘤溶解綜合征(CTLS) 是LTLS加以下之一者：血清鉀>6 mmol/L；血肌酐>221 μmmol/L，產(chǎn)生威脅生命的心率失?；蜮?。

2 結(jié)果

2.1 ATLS發(fā)生時間和持續(xù)時間 所有ATLS患者均在化療開始后12~96 h內(nèi)發(fā)生，其中10例出現(xiàn)于8~72 h，2例出現(xiàn)于72~96 h。其臨床表現(xiàn)持續(xù)3~8 d后消失，腎功能和電解質(zhì)恢復(fù)正常。

2.2 ATLS的主要表現(xiàn) 全部患者表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫38.5~40.5℃)、乏力、精神差、胸悶及惡心、嘔吐，部分患者出現(xiàn)肌肉酸痛、抽搐、心率減慢(48~60次/min)；5例患者心電圖有T波高尖，ATLS出現(xiàn)的同時8例淋巴結(jié)腫大患者中有6例肝脾、淋巴結(jié)明顯縮小、變軟，8例出現(xiàn)少尿，5例無尿。出現(xiàn)高尿酸血癥8例(507~1193 mmol/L)，高鉀血癥9(5.59~8.89 mmol/L)，高磷血癥7例(1.71~6.26 mmol/L)，低鈣血癥5例(1.62~2.06 mmol/L)，12例均有尿素氮增高(10.3~42.9 mmol/L)及肌酐增高(174.9~628 μmmol/L)。

2.3 治療 一旦診斷為LTLS或CTLS，馬上增加輸液量達(dá)3000~5000 ml/d(生理鹽水或復(fù)方

氯化鈉等)，酌情應(yīng)用利尿劑，使出入水量平衡，防止心衰，注意堿化尿液，維持尿PH6.5~7.0，高血鉀者立即給予10%Gs和胰島素，同時給予鈣劑、硫酸鎂等治療，5例無尿者及時進(jìn)行血液透析，別嘌呤醇300~600 mg/d口服等治療。除2例因經(jīng)濟(jì)原因自動出院外，其余10例3~8 d內(nèi)臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

3 討論

ATLS是血液系統(tǒng)腫瘤治療過程中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其促發(fā)因素很多，最常見于細(xì)胞毒藥物治療，也可見于激素、發(fā)熱、某些細(xì)胞因子(如干擾素等)，放射治療等，部分可無促發(fā)因素［2］。

ATLS的發(fā)生機(jī)制不論其促發(fā)因素如何，都是腫瘤細(xì)胞短時間內(nèi)大量崩解破壞，其細(xì)胞內(nèi)容物進(jìn)入血液循環(huán)，引起代謝異常和電解質(zhì)紊亂所致。其危害：①高鉀血癥，引起高鉀血癥的機(jī)理一方面大量細(xì)胞破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放進(jìn)入血流，另一方面，ATLS時出現(xiàn)的代謝性酸中毒，使細(xì)胞外液氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放出細(xì)胞外，再者ATLS時發(fā)生的尿酸性腎病，使鉀排出減少。表現(xiàn)為肌肉酸痛、極度乏力，心率失常、心動過緩，甚至心臟驟停；②高尿酸血癥及腎功能衰竭：當(dāng)尿PH<5.5時，尿酸呈非離子化狀態(tài)，易沉淀結(jié)晶，阻塞腎小管和集合管，引起急性腎功能衰竭；③高磷血癥及低鈣血癥：腫瘤細(xì)胞崩解時大量無機(jī)磷入血，有研究證實，白血病細(xì)胞中磷含量明顯高于正常細(xì)胞，細(xì)胞毒藥物干擾維生素D3的羥化作用影響鈣吸收，引起低鈣，患者出現(xiàn)畏光、神經(jīng)肌肉興奮性增高，肌肉抽搐，皮膚瘙癢等表現(xiàn)；④代謝性酸中毒：產(chǎn)生機(jī)制主要是腫瘤負(fù)荷較重時，氧耗量增多，組織缺氧，產(chǎn)酸增加，腫瘤細(xì)胞破壞釋放的大量磷酸鹽、尿酸等入血，其次是高鉀血癥，H+-k⁺交換，細(xì)胞內(nèi)H+釋放入血，再者是化療引起消化道反應(yīng)、嘔吐等原因。

本組患者中發(fā)生高鉀血癥9例，高尿酸血癥8例，急性腎功能衰竭8例。所有病例除2例放棄治療外，經(jīng)積極的補(bǔ)液、堿化、口服別嘌呤醇，嚴(yán)密觀察監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、出入水量等指標(biāo)，并做好對癥處理，對于少尿、無尿，嚴(yán)重高鉀者即時進(jìn)行血液透析治療均于3~8 d內(nèi)臨床表現(xiàn)、電解質(zhì)及腎功能恢復(fù)。從本組資料看，ATLS雖然兇險，但只要有充分的思想認(rèn)識，做到早期診斷、早期治療，多數(shù)患者可平穩(wěn)度過危險期。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).科學(xué)出版社，1998:169-193,349-360.

［2］ 李強(qiáng),錢林生.急性腫瘤溶解綜合征.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊，1999，22(2)：93-95.