手法復(fù)位后兩種不同外固定對(duì)小兒肱骨髁上骨折療效的影響

楊東輝

【摘要】 目的 探討小兒肱骨髁上骨折的手法整復(fù)后分別采用石膏固定和小夾板固定對(duì)療效的影響。方法 將80例小兒患者隨機(jī)平均分為兩組，夾板組40例，整復(fù)后小夾板固定，石膏組整復(fù)后石膏固定，觀察兩者在療效方面的差異。結(jié)果 小夾板固定組和石膏固定組兩組患兒的療效優(yōu)良率分別為90%和92.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種外固定均可應(yīng)用于小兒肱骨髁上骨折治療，小夾板固定小兒肱骨髁上骨折具有簡便、易換藥等優(yōu)點(diǎn)，但小夾板難以達(dá)到長期“維持旋后位”，石膏托一定程度上限制了前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)而牽涉骨折遠(yuǎn)端的移位。

【關(guān)鍵詞】肱骨髁上骨折；手法整復(fù)；小夾板外固定；石膏固定

小兒肱骨髁上骨折是一種常見多發(fā)損傷,占小兒四肢骨折的3%~7%,肘部骨折的30%~40%,其中伸直型占90%左右。好發(fā)于5~8歲兒童。臨床上多數(shù)可采用手法閉合復(fù)位外固定治療肱骨髁上骨折，優(yōu)點(diǎn)是方法簡單，骨折愈合快，功能影響小。本院自2006年1月至2008年1月，對(duì)小兒肱骨髁上骨折在手法復(fù)位后分別采用小夾板和石膏固定治療，分析其療效和優(yōu)缺

點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2008年1月來我院治療肱骨髁上骨折患兒80例，年齡3~14歲，男48例，女32例。骨折符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均為閉合性骨折．其中無移位骨折占46%，伸直型占39%，屈曲型約占15%。首診患者占80%，傷后就診時(shí)間1 h~3 d。骨折發(fā)生在右臂居多，占64%。均無血管神經(jīng)損傷等損傷。80例患兒隨機(jī)分為夾板組40例和石膏組40例，兩組在性別、年齡、發(fā)病部位、骨折類型等方面無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位 以右側(cè)左側(cè)伸直尺偏型骨折為例，一助手雙手握患兒上臂上段，一助手握患兒前臂手腕處，對(duì)抗持續(xù)牽引3~5 min，以糾正旋轉(zhuǎn)及短縮移位，術(shù)者立于患肢尺側(cè)，雙手拇指擠壓骨折遠(yuǎn)斷端向橈側(cè)，其余四指環(huán)握近折端向尺側(cè)，以糾正側(cè)方移位。然后術(shù)者雙手拇指抵住尺骨鷹嘴，余四指環(huán)握近端對(duì)抗用力的同時(shí)，囑前臂縱軸牽引助手同時(shí)屈肘90°，復(fù)位成功。橈偏型糾正側(cè)方移位時(shí)，術(shù)者手放位置及整復(fù)用力方向與尺偏型正好相反。屈曲型骨折糾正旋轉(zhuǎn)，重疊短縮移位及側(cè)方移位與伸直型相同，糾正前后移位時(shí)術(shù)者應(yīng)雙手拇指抵住肘窩向后推近折端，余四指環(huán)握近折端向前用力，同時(shí)囑遠(yuǎn)側(cè)牽引助手伸直肘關(guān)節(jié)。

1.2.2 石膏固定 復(fù)位滿意后，伸直型骨折屈肘90°~100°石膏托前臂旋后位固定，為防止肘內(nèi)翻畸形，石膏塑型時(shí)可將肘輕度外翻位固定。屈曲型骨折伸直60°~70°位固定為佳。石膏長度為肱骨上1／3中段至掌指關(guān)節(jié)，固定4~5周。住院期間需每天觀察末稍血液循環(huán)，及時(shí)調(diào)整繃帶松緊度。

1.2.3 小夾板固定 備杉木皮若干，手法復(fù)位滿意后，根據(jù)患者健康側(cè)肘部定制夾板大小及長短，后側(cè)夾板要求由上臂中段至腕關(guān)節(jié)，兩側(cè)由上臂中段到肘下1~2 cm。夾板平墊放在肘前方，梯型墊放在肘后方；有尺偏畸形者將塔形墊放在外髁上方，梯形墊放在內(nèi)髁部。尺偏者前臂旋后位，橈偏者前臂旋前或中立位固定。伸直型固定于肘屈>90°，屈曲型固定于半屈位。上臂部夾板以3條布帶捆扎，前臂部的前后板用繃帶包扎固定。再用“8”字繃帶固定法維持其位置，將前臂保持在中立位置，然后用三角巾懸吊患肢于胸前。

1.2.4 術(shù)后處理 骨折第1周內(nèi)3 d拍X線片1次，以后每周拍片1次至骨折愈合，隨時(shí)了解骨折對(duì)位情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。及時(shí)進(jìn)行手與腕部的功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以內(nèi)，內(nèi)翻5°以內(nèi)。良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°~20°，肘內(nèi)翻6°~10°?？桑褐怅P(guān)節(jié)屈伸受限21°~30°，內(nèi)翻11°~15°。差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限30°以內(nèi)，肘內(nèi)翻15°以上。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，隨訪最長時(shí)間1.5年，最短6個(gè)月，平均1年。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，愈合時(shí)間最長為40 d，最短為20 d。兩組療效如表1。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷之一，肘內(nèi)翻的發(fā)生率達(dá)30%。當(dāng)暴力來自肱骨髁前方，引起尺偏型，肱骨髁被推向后內(nèi)方，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨首先受到擠壓而發(fā)生一定程度的塌陷。骨折移位后前外側(cè)骨膜因近折段向前外方移位而斷裂，內(nèi)后側(cè)骨膜仍保持完整。肱骨髁上骨折如不能解剖復(fù)位，必將造成畸形愈合。骨折部位皮下脂肪豐富，骨折遠(yuǎn)端手感不明顯，難以把持，肢體短，借力不便［2］，因此，復(fù)位后近側(cè)骨折段容易向尺側(cè)移位。而尺傾者易發(fā)生了肘內(nèi)翻［3］，預(yù)防的關(guān)鍵是充分矯正和避免骨端尺偏成角。故手法復(fù)位需注意以下幾個(gè)問題：①手法復(fù)位必須及時(shí)、正確一次成功，防止反復(fù)整復(fù)。骨折端磨損復(fù)位后穩(wěn)定性差，易畸形愈合；②助手縱向牽引必須力量適宜，既保證骨折斷端分離良好，利于術(shù)者整復(fù)，避免牽引力量太大造成神經(jīng)血管牽拉傷及軟組嵌入；③防止肘內(nèi)翻畸形，在整復(fù)時(shí)宜橈側(cè)嵌插，尺側(cè)張口，旋后位固定，在石膏塑型時(shí)宜輕度外翻。

除了準(zhǔn)確的復(fù)位，正確的固定在臨床上顯得很為重要。石膏固定和小夾板固定均可選用。小夾板固定具有質(zhì)輕，彈性、韌性及通透性的特點(diǎn)，且容易換藥等優(yōu)點(diǎn)。但是小夾板固定,容易出現(xiàn)松動(dòng),難以達(dá)到長期“維持旋后位”，如果過緊捆扎,又易引起壓迫損傷,造成前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生［4］。上肢屈肘位旋后位石膏托外固定,不會(huì)引起壓迫損傷,一定程度上限制了前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)而牽涉骨折遠(yuǎn)端的移位，防止前臂前旋,從而最大限度保留前臂旋轉(zhuǎn)功能和減少肘內(nèi)翻發(fā)生［5］ ;而且可在腫脹消退后,用石膏卷纏繞加強(qiáng)石膏托來保證斷端的穩(wěn)定。這樣就避免了護(hù)理上的麻煩,也防止了壓瘡、神經(jīng)損傷的出現(xiàn)。固定時(shí)間一般為3~4周，過長易造成肘關(guān)節(jié)粘連攣縮，影響肘關(guān)節(jié)功能。早期的功能活動(dòng)對(duì)于保證肢體功能完全順利地恢復(fù)相當(dāng)重要。骨折早期1、2周內(nèi)行握拳伸指和屈伸腕關(guān)節(jié)等活動(dòng)，中期3，4周內(nèi)行聳肩行屈肘等活動(dòng)。2周骨折穩(wěn)定后伸直型給予逐漸加大肘關(guān)節(jié)角度，而屈曲型則逐漸屈曲患肘，有利于早期功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬。4周后拆除固定，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。伸直型宜作屈肘活動(dòng)，屈曲型宜多做伸肘活動(dòng)。手法整復(fù)及石膏外固定或小夾板固定都是治療肱骨髁上骨折的有效方法,通過本研究臨床觀察，療效沒有差異性，但是從避免肘外翻等方面考慮，選擇石膏外固定較好。

參考文獻(xiàn)

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)．南京大學(xué)出版社，1994：164.

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［3］ 王世清．并發(fā)肘內(nèi)翻機(jī)制的探討.中華骨傷科雜志，1985,5:83.

［4］ 吳新,胡耀元.院前早期處理失誤肱骨髁上骨折52例的治療與分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,10(3):172.

［5］ 蘇尚慶.肘內(nèi)、外翻畸形的手術(shù)治療和并發(fā)癥.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995，10 (2):106.