鼻出血的治療研究進(jìn)展

崔樹勛等

關(guān)鍵詞鼻出血治療鼻腔微型填塞鼻內(nèi)鏡

傳統(tǒng)的鼻出血局部治療技術(shù)

局部止血藥物適用于較輕的鼻腔前部出血。如1％麻黃堿、1‰腎上腺素、凝血酶等浸濕棉片進(jìn)行壓迫止血。滲血較輕微的，還可以直接以1％麻黃堿噴鼻。局部注射麻醉藥物也可起到止血作用，但較少應(yīng)用。對反復(fù)發(fā)作的鼻中隔前部出血，可以采用硬化劑局部點(diǎn)狀注射，使血管封閉而終止反復(fù)出血。

燒灼法適用于小量出血，且可見明顯出血點(diǎn)者，對動脈性出血無效?？刹扇』瘜W(xué)藥物燒灼，如鉻酸、30％～75％硝酸銀或30％三氯醋酸。也可采用激光，以KTP激光效果較好。還可以采用電燒灼(以電流加熱的金屬環(huán)進(jìn)行燒灼，國內(nèi)很少采用)、微波等離子射頻、高頻手術(shù)器等。

冷凍法利用液態(tài)氮的低溫，使出血部位形成血栓止血。

鼻腔填塞(前鼻孔填塞)出血較劇或出血部位不明時應(yīng)用，亦可用于上述方法無效者。經(jīng)典的凡士林紗條或碘仿紗條填塞，給病人帶來痛苦較大，因此，應(yīng)盡可能進(jìn)行充分的表面麻醉。為了減輕病人的痛苦及操作方便，發(fā)展出了一系列替代填塞材料，如氣囊或水囊。若無專用的氣囊或水囊，也可以用帶氣囊導(dǎo)尿管代替。注意避免充氣或充水過多，以免導(dǎo)致鼻中隔穿孔。氣囊或水囊可能因止血效果并不確切，而未被廣泛應(yīng)用。高膨脹止血海綿因其在操作上的方便性以及明確的止血效果，為越來越多的醫(yī)生所采用。

后鼻孔填塞出血部位在鼻腔后部者采用此法。錐形凡士林紗球可用帶氣囊的導(dǎo)尿管代替。填塞時間不宜過久，以免引起各種感染性并發(fā)癥，如化膿性中耳炎、鼻咽膿腫、顱骨骨髓炎等。

鼻咽填塞術(shù)鼻咽部的出血如腺樣體術(shù)后出血，可采用此法。Pos-samai等將膨脹海綿改形后應(yīng)用于腺樣體術(shù)后出血，效果良好。

動脈結(jié)扎和動脈栓塞多應(yīng)用于嚴(yán)重的動脈性鼻出血，如嚴(yán)重外傷所致鼻出血、外傷性假性動脈瘤破裂、鼻咽纖維血管瘤出血等，也可用于上述方法無效者。

鼻中隔手術(shù)鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的反復(fù)鼻出血。在局部麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)，達(dá)到防止反復(fù)鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。

鼻腔微型填塞有時雖然可以發(fā)現(xiàn)明確的出血點(diǎn)，但燒灼法不能止血，或部位較深，難以將器械伸入進(jìn)行操作，可采用鼻腔微填塞。如鼻中隔的動脈搏動性出血、下鼻道后端的出血等。填塞的材料可為傳統(tǒng)的凡士林紗條，或膨脹海綿、明膠海綿及其他各種止血材料。在保證止血效果的前提下，選用可吸收的止血材料，具有不必取出的優(yōu)點(diǎn)?？梢栽谇氨晴R下或鼻內(nèi)鏡下，將填塞材料準(zhǔn)確放置于出血部位，止血效果明確，病人痛苦小。

內(nèi)鏡下鼻出血止血術(shù)近來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的擴(kuò)展應(yīng)用，由于鼻內(nèi)鏡下止血具有效果明確，對病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證擴(kuò)展到了首次發(fā)作的鼻出血。優(yōu)點(diǎn)：可以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位、深在部位的出血點(diǎn)，采取有針對性的微創(chuàng)治療措施；缺點(diǎn)：需要?？圃O(shè)備和專業(yè)人員進(jìn)行操作，有時難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。

其他療法①放射療法：國內(nèi)外均有采用放射療法治療反復(fù)發(fā)作的頑固性／難治性鼻出血的報(bào)道，但此法應(yīng)用很少。②熱水灌注法：對于鼻腔后部出血，有采用45～50℃的熱水進(jìn)行鼻腔灌注進(jìn)行止血的報(bào)道。

全身治療

對所有的鼻出血病人都應(yīng)進(jìn)行出血量的評估，對就診時仍在活動性出血的病人尤為重要。需要測定生命體征，以明確是否有潛在的生命危險(xiǎn)。血常規(guī)檢查，對于出血量較大及懷疑為血液病的病人必不可少。對應(yīng)用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的病人，需要檢查出凝血功能。出血量較大的病人，亦應(yīng)同時檢測血型并備血，根據(jù)失血量多少予補(bǔ)液、輸血治療。對于情緒緊張的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，也應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用全身止血藥物。心理治療對于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。

兒童鼻出血的治療

兒童鼻出血多為鼻中隔前下部黏膜糜爛所致。可采用抗生素軟膏局部涂敷及油劑滴鼻等，促進(jìn)黏膜愈合，以終止鼻出血的反復(fù)發(fā)作。