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      鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位失敗原因分析

      2009-07-17 09:50:20王建義孫愛軍
      中國當(dāng)代醫(yī)藥 2009年9期
      關(guān)鍵詞:肩鎖肩峰鎖骨

      王建義 王 棟 孫愛軍

      [摘要] 目的:探討鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位失敗原因。方法:應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折移位明顯和肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy分類法Ⅱ度和Ⅲ度),肩關(guān)節(jié)評分采用Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng),評價治療效果。結(jié)果:患者27例,其中有2例術(shù)后即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗和1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂,予以2次手術(shù)后,均恢復(fù)良好。結(jié)論:建議手術(shù)結(jié)束應(yīng)立即透視或拍片,防止發(fā)生類似病例。術(shù)后應(yīng)拍片,發(fā)生后應(yīng)立即糾正失誤,防止造成嚴(yán)重后果。對于骨折處仍未完全骨性愈合時,不能從事體力勞動,防止內(nèi)固定物斷裂。

      [關(guān)鍵詞] 鎖骨鉤板;鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位;失敗

      [中圖分類號] R274.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)05(a)-190-02

      鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位在骨科臨床中是一種較常見的損傷,山東省諸城市人民醫(yī)院自2003年5月~2007年6月應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折移位明顯和肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy分類法Ⅱ度和Ⅲ度)的患者27例,其中有2例術(shù)后即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗和1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂,予以2次手術(shù)后均恢復(fù)良好,現(xiàn)總結(jié)分析如下:

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      27例肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例(Tossy分類法Ⅱ度2例和Ⅲ度8例),鎖骨遠(yuǎn)端骨折并移位明顯者17例,年齡18~65歲,平均42.3歲,左肩12例,右肩15例,受傷到手術(shù)時間3 h~7 d。2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例均為左肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ度脫位,1例內(nèi)固定物斷裂的病例是鎖骨遠(yuǎn)端骨折在術(shù)后5個月時發(fā)生斷裂。

      1.2 治療方法

      1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)切口取肩鎖關(guān)節(jié)前上方弧形切口,起自肩峰,沿肩峰至鎖骨中段后彎向下,顯露肩峰、鎖骨外段和喙突,清除斷端軟組織,將脫位或骨折處解剖復(fù)位后,選擇合適長度的肩鎖鉤板,并用螺釘固定,并修補(bǔ)肩鎖、喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊。

      1.2.2 術(shù)后康復(fù)術(shù)后三角巾懸吊,10 d拆線后開始肩的毛巾擺樣功能鍛煉,肩鎖關(guān)節(jié)1個月后可進(jìn)行日常活動,鎖骨骨折的患者只有骨折愈合后才能進(jìn)行體力活動。

      2 結(jié)果

      肩關(guān)節(jié)評分采用Constant 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)是一個簡單的百分制系統(tǒng),不需要換算。客觀成分的比例是35/65。其中疼痛15 分,日常活動20 分,肩關(guān)節(jié)活動范圍40 分,力量測試25 分。術(shù)后均應(yīng)用3~5 d抗生素,患者均在治療后6周、3、6、12個月進(jìn)行臨床評價,包括肩關(guān)節(jié)功能評分、X線檢查及并發(fā)癥發(fā)生情況。①骨折愈合:骨折線消失,皮質(zhì)完全連續(xù),局部無壓痛及異?;顒樱虎诠钦鄄挥希汗钦劬€明顯,皮質(zhì)不連續(xù),局部有壓痛及異?;顒?;③骨折畸形愈合:骨折端有重疊、旋轉(zhuǎn)成角畸形。2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例和1例內(nèi)固定物斷裂的病例經(jīng)二次手術(shù)后全部恢復(fù)良好。

      3 討論

      鎖骨骨折內(nèi)固定的不穩(wěn)定、即失敗原因主要包括:①鎖骨的解剖學(xué)因素,其整體形狀不在同一矢狀面,螺旋形的結(jié)構(gòu),在骨折后容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,使單一軸線上的骨折內(nèi)固定物因旋轉(zhuǎn)力和應(yīng)力不均出現(xiàn)移位。②傳統(tǒng)的克氏針缺乏加壓作用。③內(nèi)固定材料選擇不當(dāng),主要是在克氏針的直徑選擇上缺乏生物力學(xué)方面的認(rèn)識,有報道認(rèn)為直徑為2.0~2.5 cm的臨床效果最好。④骨圓針穿入近骨折段長度不足。⑤粉碎性骨折術(shù)后髓腔未能對骨圓針形成擠壓導(dǎo)致退針。⑥ 肩關(guān)節(jié)過早活動等,AO強(qiáng)調(diào)在骨折的治療過程中不僅考慮內(nèi)固定的優(yōu)劣,還要使用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方法以保護(hù)軟組織及骨的血供,更把骨折的處理作為一個整體進(jìn)行全面考慮。強(qiáng)調(diào)全身及患部的早期和安全的活動訓(xùn)練。

      肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy分類法Ⅱ度和Ⅲ度)和鎖骨遠(yuǎn)端骨折地手術(shù)治療,國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道[1],手術(shù)治療大都是復(fù)位骨折和脫位,重建喙鎖和肩鎖韌帶,保留肩關(guān)節(jié)功能[2],肩鎖鉤板固定法近年來在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用,其外形完全與鎖骨“S”形相適應(yīng),鋼板外端的兩個直角鉤狀結(jié)構(gòu),插于肩峰后下方對肩袖的影響小,鋼板內(nèi)端下在固定鎖骨上,利用杠桿原理和自身的強(qiáng)度對抗胸鎖乳突肌的牽引力量[3],復(fù)位時以肩峰為支點(diǎn)時脫位的關(guān)節(jié)和骨折的鎖骨達(dá)到良好復(fù)位,并可避免內(nèi)固定物的松動脫出。

      2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例均為手術(shù)過程,將鎖骨鉤板遠(yuǎn)端兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)插于肩峰后下方過淺,致使術(shù)中復(fù)位良好,但術(shù)后患者活動肩關(guān)節(jié)致使鉤狀結(jié)構(gòu)脫離肩峰,再次發(fā)生脫位,拍片發(fā)現(xiàn)脫位后立即去手術(shù)室重新切開,將兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)重新完全插入肩峰術(shù)后、患者恢復(fù)順利。1例內(nèi)固定物斷裂的患者在骨折處未完全骨性愈合時便從事重體力勞動,致使肩鎖鋼板兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂,二次手術(shù)取出斷裂鋼板,予以鎖骨鉤板重新內(nèi)固定,患者恢復(fù)順利。

      考慮2例術(shù)后2 d即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例的原因是術(shù)者在手術(shù)過程中將兩個90°鉤狀結(jié)構(gòu)插于肩峰后下方過淺,術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動使鉤狀結(jié)構(gòu)脫離肩峰,發(fā)生再次脫位,該兩個患者均為在剛開始使用鎖骨鉤板時發(fā)生,2004年以后未發(fā)生。對于這類情況筆者建議手術(shù)結(jié)束應(yīng)立即透視或拍片,防止發(fā)生類似病例。術(shù)后應(yīng)拍片,發(fā)生后應(yīng)立即糾正失誤,防止造成大的后果。對于骨折處仍未完全骨性愈合時,尤其是鎖骨外端骨折的患者,不能從事體力勞動,防止內(nèi)固定物斷裂。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1]吳克檢,張偉佳,侯樹勛,等.AO鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用骨科雜志,2005,11:99-100。

      [2]朱通伯,戴尅戎,骨科手術(shù)學(xué)[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:360-367.

      [3]張京新.兩種不同內(nèi)固定方法治療肩鎖關(guān)節(jié)骨折或脫位的療效評價[J].中國矯形外科雜志,2007,9(18):1396.

      [4]姜保國,付忠國.純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].中國矯形外科雜志,2000,17(12):1223-1234.

      (收稿日期:2009-02-24)

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