自發(fā)性食管破裂１例診斷體會

胡瑞亮

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性食管破裂；發(fā)病率；自行愈合

[中圖分類號]R65[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-113-01

自發(fā)性食管破裂，又稱Boerhaave綜合征，指健康人突然發(fā)生食管破裂[1]。大多數(shù)患者均為飲酒后嘔吐造成，故劇烈嘔吐是最重要的發(fā)病原因，有人稱之為嘔吐后食管破裂。此種破裂常位于食管下端的左前方，裂口長約5 cm。從解剖學(xué)上看，食管遠(yuǎn)端肌層因環(huán)形肌階段性缺損變薄[2-3]；血管和神經(jīng)穿入肌層處變??；左膈腳的食管向前方成角，且缺乏鄰近支持，這些因素均易造成食管破裂。食管破裂后，胃內(nèi)容物進入胸腹膜腔，引起胸腹膜炎，主要癥狀為嘔吐、惡心、胸痛或上腹痛，1/3～1/2的患者有嘔血。癥狀嚴(yán)重時可有氣短、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。典型癥狀為嘔吐、胸痛、皮下氣腫三聯(lián)征，然而40％患者缺乏較典型癥狀，臨床表現(xiàn)可與急腹癥相似，若沒有多年經(jīng)驗及反復(fù)對疾病的認(rèn)識則易誤診。因此，此病應(yīng)得到廣大醫(yī)師特別是急診醫(yī)師的高度重視?，F(xiàn)介紹如下：

1病歷資料

患者，男，70歲，因胸悶，呼吸困難約20 h入院?；颊哂?0 h前劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸悶，氣短，左上腹痛，伴心悸，無發(fā)冷發(fā)熱，無咳嗽、咯痰及咯血等癥狀，經(jīng)村醫(yī)輸液治療，未見好轉(zhuǎn)，且呼吸困難加重，遂入河北省邯鄲市肥鄉(xiāng)縣醫(yī)院。查體：T 36.3 ℃，P 112/min，R 26/min，BP 70/45 mmHg。神志尚清楚，面色蒼白，周身冷汗，呼吸急促，口唇無發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，左胸廓飽滿，語顫減弱，平臥位叩呈鼓音，右側(cè)未見異常，心音低鈍無力，腹平軟，無壓痛，反跳痛，腸鳴音存在。胸片示：左側(cè)液氣胸。胸部CT示：①左側(cè)液氣胸。②右側(cè)胸膜肥厚伴鈣化。初步診斷: ①左側(cè)自發(fā)性液氣胸原因待查（肺部腫瘤破裂？）。②中毒性休克。急給予5%碳酸氫鈉200 ml，吸氧，補液等對癥治療，待血壓回升后，在手術(shù)室行胸腔閉式引流術(shù)，引流出混濁藍(lán)褐色消化液約200 ml，結(jié)合病史，診斷為：自發(fā)性食管破裂。

2體會

自發(fā)性食管破裂不是一種常見病，但卻極其可怕，死亡率高，原因有:

2.1早期誤診率高

本病早期誤診率高，可達(dá)74%～84%，誤診死亡率達(dá)25%～100%。主要有以下原因：①少見，未引起注意。尤其對年輕且經(jīng)驗不足的住院醫(yī)師，對本病缺乏足夠認(rèn)識；忽視嘔吐史或部分患者酒后敘述不清。②發(fā)病率低，僅1：6 000，醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，缺乏警惕性，診斷狹窄。針對該患者自發(fā)性液氣胸原因，考慮是肺部腫瘤破裂所致血氣胸，擔(dān)心進行性出血，而未行胸腔穿刺，以致延誤診斷。 ③40%患者缺乏典型三聯(lián)征，易誤診為其他疾病，如：潰瘍空腹穿孔，心肌梗死等，而保守治療，以致延誤病情[4]。

2.2治療晚

原則上發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。食管破口自行愈合的機會甚小，多需要手術(shù)治療。一般來講，破裂發(fā)生后12～24 h內(nèi)進行局部食管修復(fù)手術(shù)效果最好，往往可以一期愈合，沒有其他后遺癥狀[5]。如果超過24 h，則可以并發(fā)膿胸、縱隔炎等，手術(shù)修補的效果不確切。有些患者則可能需要首先進行簡單的胸腔引流手術(shù)，控制感染和改善全身情況，數(shù)周后再進行第二次手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黎沾良,盛志勇.疑似急腹癥的食管下段自發(fā)性破裂[M]//吳階平.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:969.

[2]王劍,翁方正.自發(fā)性食管破裂6例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2004,4:42-45.

[3]蔡開燦,王文林,楊錫耀.自發(fā)性食管破裂的診斷和治療[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,4:346-347.

[4]馬心健.自發(fā)性食管破裂12例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,4:127.

[5]崔永,王天佑,王化生.自發(fā)性食管破裂的診斷與治療[J].中華外科雜志,2005,6:63-64.

（收稿日期：2009-03-12）