持續(xù)腹腔灌洗與連續(xù)性血液凈化治療搶救重癥急性胰腺炎療效觀察及護(hù)理

朱鳳香

[摘要]目的：探討持續(xù)性腹腔灌洗與連續(xù)性血液凈化（CRRT）搶救重癥急性胰腺炎（SAP）的療效，并比較兩者優(yōu)勢(shì)。方法：SAP患者共56例，分成兩組，持續(xù)腹腔灌洗組（30例）和CRRT組（26例），在解痙、鎮(zhèn)痛、禁食、胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)上，持續(xù)腹腔灌洗組和CRRT分別采用持續(xù)性腹腔灌洗和CRRT治療。結(jié)果：兩組治療均有效，均明顯減少并發(fā)癥，縮短病程，降低死亡率，且治療效果及病情轉(zhuǎn)歸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均能降低血中Ssr、BUN、UA水平，對(duì)降低SGPT和總膽紅素作用不確切及CRRT均為搶救SAP的有效措施。結(jié)論：兩組治療均能有助于縮短病程，減少并發(fā)癥，降低死亡率，但可根據(jù)醫(yī)院及患者具體情況靈活掌握治療方式。

[關(guān)鍵詞] 胰腺炎；腹腔灌洗；連續(xù)血液凈化；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R322.4+91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-104－０2

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床上較常見(jiàn)的一種兇險(xiǎn)急腹癥，死亡率高達(dá)50%，且發(fā)病有上升趨勢(shì)，其早期診斷及治療是搶救成功的關(guān)鍵[1]。邵陽(yáng)市中心醫(yī)院自1994年以來(lái)采用持續(xù)性腹腔灌洗與連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療搶救SAP患者共56例，均取得明顯療效。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為邵陽(yáng)市中心醫(yī)院1994～2007年56例SAP患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2000年杭州會(huì)議制訂的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。持續(xù)腹腔灌洗組30例，男9例，女21例，平均年齡56.6（40～71）歲，其中休克者6例；CRRT組26例，男10例，女16例，平均年齡52.4（32～74）歲。

1.2 方法[2-3]

患者基礎(chǔ)治療基本相同，包括禁食、胃腸減壓，使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素及胃腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)出現(xiàn)低氧血癥的患者使用機(jī)械通氣治療，均未進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1 持續(xù)腹腔灌洗組 采用美國(guó)Baxter公司出產(chǎn)的腹透硅膠直管及雙聯(lián)系統(tǒng)，以腹膜切開(kāi)法置管，采用Baxter公司出產(chǎn)的1.50%、2.50%、4.25%腹膜透析液（濃度根據(jù)患者水平衡情況進(jìn)行調(diào)整），每日20～30 L進(jìn)行持續(xù)腹腔灌洗，直至灌洗放出液清亮后，減至10 L/d。至病情控制，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，若合并急性腎功能衰竭，則進(jìn)行腹膜透析8 L/d，維持至腎功能恢復(fù)正常。

1.2.2 CRRT組 機(jī)器采用美國(guó)Baxter-BM25血濾系統(tǒng)，濾器為AV600（聚礬膜），采用靜脈—靜脈血液濾過(guò)（CWH）方式，置換液為湘雅三醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配方，結(jié)合患者具體情況，適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分，均采用前稀釋法，血流量200～500 ml/min，置換液流量2 000～3 000 ml/h，根據(jù)患者容量負(fù)荷設(shè)定超濾量。治療中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、電解質(zhì)、凝血功能、血糖等指標(biāo)及生命體征變化。每次治療時(shí)間為12 h/d，直至患者病情控制，抗凝依據(jù)患者病情及凝血功能情況有針對(duì)性地選擇普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、體外肝素化及無(wú)肝素透析等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者治療前后觀察癥狀改善時(shí)間、病程、并發(fā)癥、死亡及肝、腎功能變化等結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，結(jié)果顯示：持續(xù)腹腔灌洗及CRRT均能顯著改善疾病癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低死亡率。兩組間各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1；兩組治療后患者BUN、Ssr和UA均降低，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）、總膽紅素和白蛋白均有所下降，其治療前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見(jiàn)表2。

3 護(hù)理

3.1 治療前準(zhǔn)備

治療前備齊搶救藥品、器械。常規(guī)連接血液管道、濾器及灌流器，預(yù)沖，密閉循環(huán)管路及濾器，按無(wú)菌技術(shù)要求連接管路，建立體外循環(huán)，根據(jù)病情設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，開(kāi)始治療。

3.2 治療過(guò)程監(jiān)護(hù)

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓、跨膜壓及波動(dòng)范圍 當(dāng)出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓升高報(bào)警或觀察到濾器出現(xiàn)條紋、血液顏色由紅變黑時(shí)，提示濾器在應(yīng)用生理鹽水沖洗無(wú)效時(shí)應(yīng)更換濾器管路。無(wú)肝素治療時(shí)，每30~45分鐘停止置換，阻斷血流和生理鹽水150 ml左右泵前沖洗濾器和管路，并觀察濾器有無(wú)阻塞，除泡器內(nèi)有無(wú)血凝塊，記錄生理鹽水輸入量，根據(jù)治療時(shí)間計(jì)算生理鹽水需要量。統(tǒng)計(jì)目標(biāo)脫水量時(shí)要包括輸入的全部生理鹽水[4]。治療中嚴(yán)禁將血制品、脂肪乳從泵前輸入，否則易造成凝固。嚴(yán)防空氣栓塞，BM-25型血液濾過(guò)機(jī)配有空氣監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，護(hù)士須嚴(yán)密觀察體外循環(huán)狀態(tài)，注意管路各連接是否緊密。透析結(jié)束，采用空氣回血時(shí)要嚴(yán)防空氣栓塞。

3.2.2 置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，配液及換液必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則置換液流量大時(shí)，將室溫調(diào)至24℃左右，必要時(shí)將置換液放恒溫箱進(jìn)行加溫后使用，避免病人因大量輸入置換液引起寒顫。

3.2.3 治療過(guò)程中保持血壓穩(wěn)定，血流量充足 機(jī)器報(bào)警停泵時(shí)，應(yīng)立即解除報(bào)警，恢復(fù)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，避免血液停滯引起凝血。每30～60分鐘記錄1次生命及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)，遵醫(yī)囑按時(shí)采集各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。重癥胰腺炎患者因禁食、胃腸減壓，常伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。在上機(jī)前，測(cè)定電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖濃度，治療開(kāi)始后，每1～2小時(shí)測(cè)定1次。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液的電解質(zhì)、酸堿度，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。注意配制置換液時(shí)必須準(zhǔn)確無(wú)誤地加入鉀、鈉、鈣鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌操作。CRRT治療中液體平衡管理至關(guān)重要，要求護(hù)士精確統(tǒng)計(jì)各種出入水量數(shù)據(jù)，為設(shè)定機(jī)器參數(shù)提供依據(jù)。

3.2.4 注意有無(wú)出血傾向CRRT治療時(shí)肝素的使用，胃腸減壓的插管損傷黏膜都會(huì)引起鼻出血、胃出血。因此，盡量使用小劑量肝素治療或無(wú)肝素治療[5]。

3.2.5 保持體外循環(huán)穩(wěn)定 重癥急性胰腺炎患者常常出現(xiàn)煩躁不安，使血液管扭曲、移位，應(yīng)適當(dāng)約束患者。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察動(dòng)脈除泡器有無(wú)抽吸，如出現(xiàn)抽吸，說(shuō)明引血不暢，表明血流量不足，可以適當(dāng)改變體位，轉(zhuǎn)動(dòng)深靜脈管位置，保持有效血流量，以保證血液灌流效果。為股靜脈留置導(dǎo)管者翻身和吸痰時(shí)，常因置管位置改變致血流量不足，機(jī)器報(bào)警停泵而引起凝血，應(yīng)給予重視。

3.3 腹腔灌洗的護(hù)理

操作前洗手（六步洗手法），戴口罩，分離管道前要消毒和嚴(yán)格無(wú)菌操作。使用灌洗液前應(yīng)檢查透析液的有效期，包裝是否合格，液體有無(wú)渾濁，絮狀物有無(wú)滲漏等。腹灌注液應(yīng)加熱至37℃，準(zhǔn)確記錄出入量，并觀察其顏色。保持腹腔灌洗管路通暢，避免過(guò)度牽拉管道，防止管道扭曲、轉(zhuǎn)折。出口處應(yīng)用無(wú)菌紗布覆蓋，并用絡(luò)合碘消毒，以防感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中華普通外科雜志,2001,16(11):699-700.

[2]王單松,斯大勇,吳肇達(dá).重癥急性胰腺炎伴多臟器功能不全綜合征的治療探討[J].中華普通外科雜志,2000,5(12):717-718.

[3]吳會(huì)軍. 老年人急性膽源性胰腺炎的治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(5):89.

[4]趙東旭.急性胰腺炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(24):112-113.

[5]邱書(shū)萍.烏司他丁的藥理及臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(11):139.

（收稿日期：2009-03-17）