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      關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定治療兒童脛骨髁間棘撕脫骨折

      2009-07-17 09:50:20侯婷婷
      中國當(dāng)代醫(yī)藥 2009年9期
      關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡脛骨骨折

      侯婷婷

      [摘要]目的:探討兒童脛骨髁間棘撕脫骨折通過關(guān)節(jié)鏡治療的方法。方法:2001年6月~2007年10月共收治患者37例,采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定,取得了良好的療效。結(jié)果:37例全部獲得隨訪12~18個月,平均(15±2)個月。根據(jù)Rasmussen評分,本組優(yōu)29例,良6例,可2例。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨髁間棘撕脫骨折在復(fù)位和固定方面與切開手術(shù)一致,但具有創(chuàng)傷小,對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小、反應(yīng)輕、不破壞支持帶及關(guān)節(jié)囊、減輕手術(shù)后粘連或僵硬、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對于兒童脛骨髁間棘骨骺損傷一般采用鋼絲、不可吸收縫線、可吸收縫線。

      [關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡;脛骨;髁間棘;骨折;不可吸收縫線

      [中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)05(a)-029-02

      Arthroscopic suture fixation for the treatment of Non-absorption of children tibial spine avulsion fracture

      HOU Tingting

      (Room 12 Orthopedic Hospital in Shenyang city,shenyang 110044,China)

      [Abstract]Objective: To study the tibial spine fracture through the arthroscopic methods of treatment. Methods: Ways Since June 2001 to October 2007, a total of 37 cases treated such patients, using non-absorbable suture arthroscopic fixation, achieved good results. Results: All 37 cases were followed up. Time 12-18 months, the average time(15±2) months. According to Rasmussen score, this group of 29 cases of excellent, good six cases, two cases can be. Conclusion: Arthroscopic surgery tibial spine avulsion fracture in the reset and fixed with surgery, but with less trauma and disruption of intra-articular small, light reaction, not to undermine support for tape and joint capsule, reducing post-operative adhesions or stiffness, the advantages of faster functional recovery. For children tibial epiphysis spine injury in the general use of steel wire, non-absorbable suture, absorbable suture.

      [Key words] Arthroscopy; Tibia; Supracondylar and intercondylar; Spine fracture; Non-absorbable suture

      脛骨髁間棘撕脫骨折,即前十字韌帶脛骨附麗處撕脫骨折,是一種較為常見的膝關(guān)節(jié)急性損傷。兒童的此類損傷多是由于運(yùn)動損傷引起,等同于前交叉韌帶損傷。由于兒童骨骺尚未閉合,其固定方式多有異于成人之處[1-3]。2001年6月~2007年10月共收治此類患者37例,采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定,取得了良好的療效。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組37例,男27例,女10例;年齡7~14歲,平均10歲;運(yùn)動傷28例,交通傷7例,其他傷2例。按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型8例,Ⅲ型28例,Ⅳ型0例。均為新鮮骨折,手術(shù)時間為傷后3~13 d,平均5 d。術(shù)前Lachman試驗(yàn)陽性35例,ADT試驗(yàn)陽性32例。術(shù)前均行DR與CT檢查以明確骨折分型。所有患者術(shù)前診斷與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果吻合。半月板前角嵌入骨折塊下者10例,其中內(nèi)側(cè)3例,外側(cè)7例;膝橫韌帶嵌入1例。

      1.2 手術(shù)方法

      常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)入口進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。手術(shù)中需要用刨削器切除黏膜韌帶、脂肪墊舌形瓣及部分滑膜和膝橫韌帶后,方可較清楚看到骨折塊及骨床。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血應(yīng)徹底沖洗干凈。

      配合探鉤了解骨折情況。用小刮匙清除斷端間血凝塊及游離骨碎塊等,并將其吸出。將膝關(guān)節(jié)屈曲60°用鈍性穿刺器于鏡下試行復(fù)位,若復(fù)位良好,則將ACL脛骨定位器自膝前內(nèi)側(cè)入口送入關(guān)節(jié)腔,分別于骨床的前內(nèi)、外側(cè)邊緣(骨塊較大者可穿過骨折塊),用直徑2.5 mm克氏針鉆骨隧道,并用硬膜外穿刺針沿骨隧道穿入關(guān)節(jié)內(nèi),拔出內(nèi)芯后將鋼絲套沿針管引入關(guān)節(jié)腔。兩隧道分別引入鋼絲套后[4],在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下,將固定用不可吸收縫線引入關(guān)節(jié)腔后,分別套入鋼絲套頭內(nèi),自關(guān)節(jié)內(nèi)引向脛前皮膚外,鏡下骨折復(fù)位并調(diào)整縫線位置,盡量使其位于骨折塊前方,并壓緊骨折端,使其完全復(fù)位。也可使用縫線拉鉤通過骨隧道將縫線拉出。拉緊縫線,隨后在脛骨內(nèi)側(cè),縫線尾端處作一個約2 cm長的縱行皮膚切口,游離皮下組織,將兩尾部挑入切口內(nèi),拉緊后伸膝,檢查骨折塊位置良好,固定可靠后,將縫線打結(jié)固定。

      1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

      術(shù)后3~4周內(nèi)以石膏固定于伸膝位,術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,并逐漸增大訓(xùn)練強(qiáng)度。拆除石膏后開始增加髕骨內(nèi)推活動及膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,4~6周后開始負(fù)重。12周膝關(guān)節(jié)屈伸活動基本達(dá)到正常。骨折愈合后,大約6個月之后,取出不可吸收縫線。

      1.4Rasmussen評分[5]

      總分30分。依據(jù)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,優(yōu)≥27分,良26~20分,可19~10分,差9~6分。

      2 結(jié)果

      37例全部獲得隨訪,時間12~18個月,平均時間(15±2)個月。術(shù)后Lachman試驗(yàn)均為陰性,經(jīng)X線片檢查確認(rèn)脛骨髁間棘骨折均骨性愈合,關(guān)節(jié)面基本平整,愈合時間3~4個月。測量下肢力線正常,28例膝關(guān)節(jié)主動活動范圍0~120°,9例活動范圍0~100°。本組優(yōu)29例,良6例,可2例。所有患者未發(fā)生早期并發(fā)癥,包括皮膚壞死、下肢血栓、組織感染、骨筋膜間室綜合征等。在隨訪期間也未觀察到關(guān)節(jié)纖維化,膝關(guān)節(jié)僵硬。

      3 討論

      髁間棘是脛骨平臺中間的一條不規(guī)則的隆起,是前交叉韌帶(ACL)下止點(diǎn)的附著部。ACL不完全附著在脛骨髁間棘上,還有一部分附著在它的前面和側(cè)面[6-7]。髁間棘撕脫骨折上移明顯時,頂擠髁間出現(xiàn)頂部撞擊,除影響膝關(guān)節(jié)伸直外;由于前交叉韌帶松弛,會出現(xiàn)前交叉韌帶缺失的癥狀,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。

      青少年骨骺未閉合前,脛骨近端骨骺尚有較多的軟骨,結(jié)構(gòu)較為松軟。與韌帶附著的軟骨相比,對抗張力強(qiáng)度最弱,因此兒童容易在骨骺軟骨板下的松質(zhì)骨發(fā)生斷裂[8]。當(dāng)前交叉韌帶受到暴力時,其韌帶下端受到暴力作用于附著的髁間棘,可發(fā)生大塊撕脫骨折。此種損傷多由運(yùn)動創(chuàng)傷所致,并易引起前交叉韌帶松弛。系由于強(qiáng)大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力合并成角運(yùn)動所致,主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)受到暴力外翻、外旋時。Ogden[1]認(rèn)為,所有兒童脛骨髁間棘骨折都屬于完全骨骺內(nèi)的骨折,代表7型生長機(jī)構(gòu)的變異,屬于7B亞型。

      對于Ⅰ型骨折,大多數(shù)人都認(rèn)可保守治療,但保守治療也會造成固定時間過長,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢的問題;同時,制動過久亦可并發(fā)髕骨軟骨軟化?,F(xiàn)在,Ⅰ型骨折應(yīng)亦傾向于盡早關(guān)節(jié)鏡探查,同時處理創(chuàng)傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷[9-11]。筆者認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡探查、血腫清理有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),從而避免轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性骨折或發(fā)生骨不連。對于Ⅱ型和Ⅲ型骨折一般公認(rèn)采用手術(shù)治療。因?yàn)檫@兩型如采用非手術(shù)治療,易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)兩種病理改變:一是前交叉韌帶松弛;二是止點(diǎn)抬高異位畸形愈合。出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液、關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙等股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象。

      Mclenn[3]最早利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折,用克氏針作固定。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用,當(dāng)前利用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間棘骨折已較為常用。與開放式手術(shù)相比,鏡下手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn) 。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨髁間棘撕脫骨折在復(fù)位和固定方面與切開手術(shù)一致,但具有創(chuàng)傷小,對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小、反應(yīng)輕、不破壞支持帶及關(guān)節(jié)囊、減輕手術(shù)后粘連或僵硬、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

      目前,關(guān)節(jié)鏡下固定方法主要分為螺釘固定和線型固定兩大類。器材主要有:空心釘、可吸收釘、克氏針、鋼絲、不可吸收縫線、可吸收縫線等。鑒于兒童骨骺的特殊性,不允許帶螺紋的空心釘、可吸收釘通過骺板,否則會引起骨骺早閉。而光滑的克氏針固定效果不可靠。因此對于兒童脛骨髁間棘骨骺損傷一般采用鋼絲、不可吸收縫線、可吸收縫線。鋼絲易將骨隧道破壞,可吸收縫線降解后可能造成局部皮膚的刺激癥狀,因此在臨床上選擇不可吸收縫線作為固定材料。

      髁間棘撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時,可見有以下改變,①髁頂撞擊:骨折塊向后上方分離移位于髁間,局部隆起,伸膝時骨折塊頂撞髁間窩頂部而影響伸膝功能。骨折復(fù)位后應(yīng)重新評價髁頂撞擊情況,防止發(fā)生髁間窩狹窄。②前交叉韌帶的變化:形態(tài)、血運(yùn)基本正常,但由于使髁間棘發(fā)生撕脫骨折所需暴力強(qiáng)大,常常會導(dǎo)致前交叉韌帶不同程度的松弛,因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查前交叉韌帶的強(qiáng)度,如發(fā)現(xiàn)松弛,應(yīng)以離子刀緊縮前交叉韌帶,恢復(fù)其正常張力。③合并損傷:常見損傷有軟骨損傷、半月板損傷。半月板的嵌入、膝橫韌帶的嵌入,是阻礙髁間棘骨折塊復(fù)位的重要因素,應(yīng)全面檢查,及時處理。

      Willis等人告誡,對于脛骨髁間棘撕脫骨折預(yù)后要有所警惕,因?yàn)榍敖徊骓g帶持續(xù)松弛。因此,整個治療過程中,早期、正確、積極的康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵,也是防止發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵。應(yīng)遵循序漸進(jìn)的原則,靜力性股四頭肌等長收縮訓(xùn)練與動力性關(guān)節(jié)伸屈活動相結(jié)合。早期關(guān)節(jié)活動有助于本體感覺的恢復(fù),關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶活力的恢復(fù)更有助于遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高。由于兒童皮膚、韌帶等軟組織恢復(fù)能力強(qiáng),因此即便短期的制動,在恢復(fù)訓(xùn)練后對關(guān)節(jié)功能也并無影響。

      [參考文獻(xiàn)]

      [1]Ogden JA. Skeletal Injury in Child[M]. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982:241.

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      (收稿日期:2009-02-18)

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