化解商業(yè)健康保險市場中蘊(yùn)含的各種矛盾

甄亞麗

【摘要】 目前，在社會基本醫(yī)療保險中的個人自負(fù)部分和尚未覆蓋的部分，為商業(yè)健康保險提供了大的發(fā)展空間。作為我國保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險在發(fā)展中存在種種矛盾和問題，我們應(yīng)把它放在我國醫(yī)療保障體系中加以研究而不僅僅局限在行業(yè)內(nèi)部，并找到化解商業(yè)健康保險市場中矛盾的思路和途徑。

【關(guān)鍵詞】 商業(yè)健康保險；矛盾；思路

商業(yè)健康保險作為現(xiàn)代保險的重要門類之一，具有廣闊的發(fā)展空間，同時它又是我國保障體系的重要組成部分。但是，在商業(yè)健康保險的發(fā)展過程中卻存在著種種矛盾。本文針對商業(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境和自身經(jīng)營中的問題，從中找到突破點(diǎn)，并找到化解商業(yè)健康保險市場中矛盾的思路和途徑。

一、我國商業(yè)健康保險市場中存在的矛盾

1．供求失衡。對保險公司來說，巨大的商業(yè)健康保險市場需求空間，理應(yīng)是一個難得的發(fā)展機(jī)遇。但是各公司商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模有限、險種單一、數(shù)量少、價格高、保障程度低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次的市場需求。對投保人而言，商業(yè)健康保險無疑可以作為個人抵御風(fēng)險的一道防線。只是社會公眾日益增長的健康保險需求與保險市場有效供給嚴(yán)重不足之間的矛盾卻是顯而易見的。

2．市場潛力與市場風(fēng)險共存。由于保險公司對商業(yè)健康保險的風(fēng)險控制力度不夠，造成賠付率過高。目前，我國所開辦的百余個商業(yè)健康保險險種中，有近1/3的險種是虧損的，個別險種賠付率甚至高達(dá)500%以上，加之代理費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本支出，基本上處于虧損狀態(tài)。大面積的虧損，一方面表明商業(yè)健康保險市場是一個潛力與風(fēng)險并存的市場；另一方面也導(dǎo)致了保險公司出于自身利益考慮，在設(shè)計(jì)險種時往往把風(fēng)險控制放在首位，從而導(dǎo)致費(fèi)率居高不下、投保條件極為苛刻，在很大程度上又抑制了市場需求。

二、政府“越位”行為制造的矛盾

政府“越位”行為是指政府在市場上的不當(dāng)行為，它往往形成對市場的政策性風(fēng)險。商業(yè)健康保險的體系包括四方：被保險人、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府。這四方之間相互作用。政府作為管理方強(qiáng)烈地影響著其他三方。政府一般通過政策、法律、行政和經(jīng)濟(jì)手段等來協(xié)調(diào)和保障三方的利益，政府的“越位”行為主要表現(xiàn)在，大部分地區(qū)在基本健康保險的層面上又開辦了形式不同的補(bǔ)充健康保險，一定程度上對商業(yè)保險公司的發(fā)展空間造成了負(fù)面影響，比如上海市的地方附加健康保險、九江和鎮(zhèn)江的大病統(tǒng)籌方案。這種由社會保障部門通過強(qiáng)制參保、以基本健康保險的方式來經(jīng)營的補(bǔ)充健康保險，從體制上很難判定盈利性與否。

政府的“越位”行為在一定程度上影響了商業(yè)健康保險的發(fā)展。社會健康保險在評估疾病保險、確定繳費(fèi)水平時，主要著眼于社會整體，而不是參保成員個人。由于它對部分成員的保費(fèi)實(shí)行減免，直接導(dǎo)致社會成員在考慮健康保險規(guī)劃時優(yōu)先考慮社會健康保險，而不會考慮以盈利為目的商業(yè)健康保險。因此，社會健康保險的“基礎(chǔ)性”地位使其在實(shí)施過程中對商業(yè)健康保險具有很強(qiáng)的“擠出效應(yīng)”。

三、醫(yī)生和患者的供需行為與健康保險之間的矛盾

2005年7月29日，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作課題組發(fā)布的一份醫(yī)療體制改革報告中稱：改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重，從總體上講，改革是不成功的。主要表現(xiàn)在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)了兩極分化，醫(yī)療保障成了富人的俱樂部，公平性大大降低，僅僅通過社保的力量是無法使問題得到很好解決的。在社會大背景下，商業(yè)健康保險發(fā)揮保障作用成為社會必然的選擇。

四、化解商業(yè)健康保險市場中各種矛盾的思路和途徑

1．保險業(yè)能夠主導(dǎo)醫(yī)療體制改革

醫(yī)療體制改革的實(shí)施給了商業(yè)健康保險發(fā)展空間。我國保險業(yè)可以借鑒美國成熟的風(fēng)險管理機(jī)制，把降低醫(yī)療成本變成醫(yī)院和醫(yī)生的內(nèi)在動力。這將是我國醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重大突破。保險業(yè)要想在我國醫(yī)療體制改革中發(fā)揮重要作用，關(guān)鍵還在于政府的態(tài)度。實(shí)際上，醫(yī)療市場和保險市場的市場化跟政府承擔(dān)更多的責(zé)任并不矛盾，只要把應(yīng)由政府承擔(dān)的那部分醫(yī)保額拿出來，作為給個人購買商業(yè)醫(yī)療保險的補(bǔ)貼，由個人自由選擇商業(yè)保險公司。因此合理界定政府介入醫(yī)保體系的地位與作用將成為解決問題的關(guān)鍵所在。

2．醫(yī)保合作可以解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的經(jīng)營風(fēng)險

理想和有效的醫(yī)保合作模式應(yīng)該創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面。政府在一定程度上解決醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題，保險公司卸去醫(yī)療費(fèi)用無從控制的隱患，醫(yī)院找到了新的利潤增長點(diǎn)，客戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。在四贏的局面中，最重要的工作莫過于探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，可以采用以下途徑：

第一，選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，在各個醫(yī)院中引入競爭機(jī)制進(jìn)行公開招標(biāo)，從中選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議。被保險人來就醫(yī)，如果屬于保險范圍的病種可以先不用繳費(fèi)，事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的現(xiàn)金流。如果超出了費(fèi)用，保險公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減定點(diǎn)醫(yī)院超過預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；如果節(jié)省了費(fèi)用，醫(yī)院可以從保險公司領(lǐng)到額外獎金。

第二，選擇合同醫(yī)生。被保險人就醫(yī)的隨機(jī)性極強(qiáng)，缺乏引導(dǎo)性，保險公司無法對其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效地控制。因此保險人有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生，為醫(yī)療費(fèi)用的控制再加一道保險。

第三，不定期審查醫(yī)療服務(wù)。保險人可以委派資深醫(yī)師對合同醫(yī)生和定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽查，以加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必須和適當(dāng)，以把好審查關(guān)。

第四，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，保險公司應(yīng)積極推動定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè)，由初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理，從而形成管理式醫(yī)療。

第五，通過參股或控股等方式，保險人可以參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。

3．政府介入商業(yè)健康市場的深度和廣度必須明確界定

四贏局面中的一個重要的組成部分是政府，它在其中應(yīng)該發(fā)揮多大的作用是非常值得關(guān)注的。我認(rèn)為政府介入市場的廣度和深度應(yīng)該是有限的，原則是維護(hù)社會公平的同時不能失去市場的效率。健康保險制度作為一種社會經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，在社會經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中應(yīng)該起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。政府可以采取包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的多種形式合理解決全體居民的醫(yī)療風(fēng)險問題。當(dāng)前我國處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，政府的財政力量有限，提供社會健康保險的廣度和深度應(yīng)當(dāng)界定在提供基本健康保險保障上。尋求更加符合市場規(guī)律有效率的方式解決社會健康保險保障水平以上的醫(yī)療保障，才符合我國的國情，商業(yè)健康保險才能更好的發(fā)展。

4．逐步實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的全面參與

商業(yè)健康保險與醫(yī)療保障制度密切相關(guān)。適度的社會醫(yī)療保障水平，不僅可以減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，也有利于調(diào)動全社會參與醫(yī)療保障的積極性，更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險效率高、網(wǎng)絡(luò)健全的優(yōu)勢。

健康保險公司若能夠更深入地參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作中，應(yīng)該是一個不錯的切入點(diǎn)。與此同時，商業(yè)健康保險呈快速發(fā)展的態(tài)勢，不僅彌補(bǔ)了社會醫(yī)療保險供給的不足，而且豐富和完善了整個國家的醫(yī)療保障體系。因?yàn)閷ΡｋU公司而言，其參與醫(yī)療改革的過程將使其觸角更深入到社會經(jīng)濟(jì)生活的各個角落，可以充分實(shí)現(xiàn)其資金融通和社會管理的功能；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，既可以得到雄厚的保險資金的支持和來自外力極為重要的監(jiān)督，必將其自身的規(guī)范有利，也會對整個社會健康運(yùn)轉(zhuǎn)的貢獻(xiàn)有極大地增長；而我國的社會保障體系也將出現(xiàn)更加完善、全面的嶄新的局面。要實(shí)現(xiàn)這個宏偉的目標(biāo)，各方的努力是缺一不可的。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳天祥.賠付率大幅提高 健康險遭遇虧損窘境[J].第一財經(jīng)日報.2005

[2]2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查.中國保險網(wǎng).2003，9