非典型性腦膜瘤及惡性腦膜瘤預(yù)后的相關(guān)因素分析

王宏昭 趙彥標(biāo) 高 超 馬 琳 王煥宇 黃 楹(通訊作者)

1)天津海濱人民醫(yī)院神經(jīng)外科 天津 300280 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科十四病區(qū) 天津 300000

·論著·

非典型性腦膜瘤及惡性腦膜瘤預(yù)后的相關(guān)因素分析

王宏昭1)趙彥標(biāo)1)高 超1)馬 琳2)王煥宇2)黃 楹2)(通訊作者)

1)天津海濱人民醫(yī)院神經(jīng)外科 天津 300280 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科十四病區(qū) 天津 300000

目的 總結(jié)非典型性腦膜瘤(atypical meningioma，AM)及惡性腦膜瘤治療中的經(jīng)驗，分析與其預(yù)后相關(guān)的主要臨床因素。方法 整理2004-10—2014-02就診于我院的96例非典型性及惡性腦膜瘤患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡等一般資料及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評分(Karnofsky performance scale score，KPS評分)、生存期(overall survival，OS)、無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)、病理結(jié)果等。結(jié)果 96例患者中68例非典型性腦膜瘤和28例惡性腦膜瘤。80.9%非典型性腦膜瘤患者和67.9%惡性腦膜瘤患者手術(shù)達(dá)到Simpson Ⅰ～Ⅲ級切除；31例(44.1%)非典型性腦膜瘤患者和19例(71.4%)惡性腦膜瘤患者術(shù)后進(jìn)行放療。中位隨訪時間25個月，惡性腦膜瘤患者總生存期較非典型性腦膜瘤更短，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療的無進(jìn)展生存期長于單純手術(shù)治療。結(jié)論 對于非典型性腦膜瘤及惡性腦膜瘤，手術(shù)全切腫瘤非常重要，且術(shù)后放療可延長患者生存期。

非典型性腦膜瘤；惡性腦膜瘤；手術(shù)治療；放療

腦膜瘤是成年人原發(fā)腦腫瘤中最常見的，發(fā)生率約6/100 000，約占所有腦部腫瘤的33%[1]，大多數(shù)腦膜瘤(90%)為良性，經(jīng)手術(shù)全切后預(yù)后良好。但4.7%～7.2%的腦膜瘤為非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤[2]，其中非典型性腦膜瘤屬于WHOⅡ級腫瘤，復(fù)發(fā)率較高(5 a復(fù)發(fā)率達(dá)40%)。即使經(jīng)手術(shù)全切(SimpsonⅠ～Ⅲ級)無論術(shù)后是否進(jìn)行放療其復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～75%。放療對于非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤是一種很好的輔助療法，但具體哪些患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療到目前仍無統(tǒng)一意見。本研究回顧分析非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤患者的特征及影響其預(yù)后的因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 回顧性分析2004-01—2014-02在天津市環(huán)湖醫(yī)院住院并手術(shù)治療的患者96例，其中非典型性腦膜瘤68例，惡性腦膜瘤28例。通過住院管理系統(tǒng)獲得患者基本資料，包括性別、年齡、KPS評分(根據(jù)表1進(jìn)行計算)、病理結(jié)果及有無骨質(zhì)侵犯等。腫瘤切除程度通過手術(shù)錄像和術(shù)后影像資料確定。根據(jù)Simpson分級(見表2)對患者手術(shù)切除情況進(jìn)行分類：Simpson Ⅰ～Ⅲ級認(rèn)為腫瘤全切，Simpson Ⅳ級認(rèn)為次全切。非典型性腦膜瘤指WHO 2000 Ⅱ級腦膜瘤，惡性腦膜瘤指WHO 2000 Ⅲ級腦膜瘤(根據(jù)WHO 2007中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類系統(tǒng))。

術(shù)后放療患者自放療結(jié)束后開始隨訪，隨訪2～8 a。所有患者術(shù)后3個月、6個月及1～2 a進(jìn)行CT和(或)MRI掃描對其病情進(jìn)行影像學(xué)評估。神經(jīng)病學(xué)預(yù)后通過生存期(overall survival，OS)和無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)評估。隨訪期間若復(fù)查頭顱MRI出現(xiàn)新發(fā)病灶認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量變量符合正態(tài)分布使用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗，分類變量進(jìn)行卡方檢驗，對腫瘤性質(zhì)、是否全切及是否放療等進(jìn)行單因素Cox生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估

注：換算方法：90～100=5分；60～80=4分；40～50=3分；10～30=2分；0=1分

表2 腦膜瘤切除程度 (Simpson切除標(biāo)準(zhǔn))

2 結(jié)果

2組年齡、KPS評分、腫瘤體積和是否放療等差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非典型性腦膜瘤平均患病年齡54.3歲，高于惡性腦膜瘤(50.9歲，P<0.01)。非典型性腦膜瘤患者中位KPS評分90，高于惡性腦膜瘤患者(P<0.01)。以腫瘤最長徑統(tǒng)計腫瘤體積發(fā)現(xiàn)，惡性腦膜瘤平均最長徑6.36 cm，明顯長于非典型性腦膜瘤(5.89 cm，P=0.019)。19例惡性腦膜瘤患者術(shù)后進(jìn)行放療，31例非典型性腦膜瘤患者進(jìn)行放療(P=0.011)，而其余因素，如性別、腫瘤位置、癥狀、顱骨侵犯等2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.100)。見表3。86.5%非典型性腦膜瘤患者達(dá)腫瘤全切，而惡性腦膜瘤患者為78.6%。非典型性腦膜瘤患者腫瘤切除情況及術(shù)后生存期和無進(jìn)展生存期見表4，惡性腦膜瘤患者腫瘤切除情況及術(shù)后生存期和無進(jìn)展生存期見表5。

表3 96例非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤臨床特征

注：#P<0.05

表4 非典型性腦膜瘤患者資料

表5 惡性腦膜瘤患者資料

表6 多個因素與患者預(yù)后的Cox生存分析結(jié)果

圖1 放療與否對患者生存的影響

圖2 是否全切對患者生存的影響

3 討論

本研究顯示，非典型性腦膜瘤患者中以癱瘓為主要癥狀的KPS評分低于其他癥狀患者，總生存期長于惡性腦膜瘤患者(P<0.01)。非典型性腦膜瘤患者中，KPS評分高于80多提示預(yù)后較好(P<0.05)，但在惡性腦膜瘤組未見明顯相關(guān)性。Palma等[1]報道了一組術(shù)后經(jīng)放療再次復(fù)發(fā)的腦膜瘤患者(42例Ⅱ級，29例Ⅲ級)?？?0 a生存率分別為79%(非典型性腦膜瘤)和34%(惡性腦膜瘤)(P<0.01)；中位復(fù)發(fā)前生存期為11.9 a和2 a。盡管如此，非典型性腦膜瘤患者預(yù)后很差，中位生存期少于2 a[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腦膜瘤患者預(yù)后較非典型性腦膜瘤患者更差。

手術(shù)治療為非典型性腦膜瘤及惡性腦膜瘤患者首選治療方法。研究表明，無論良性或惡性腦膜瘤，術(shù)中全切能更好地控制原發(fā)病灶復(fù)發(fā)[4]。Jaaskelaien 等[5]報道，Simpson Ⅱ級切除復(fù)發(fā)率是Ⅰ級切除的2倍，因此，建議SimpsonⅠ級切除可以給患者帶來更好預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，女性患者復(fù)發(fā)率是男性患者的2倍，而目前性別或雌激素在復(fù)發(fā)過程中是否起一定作用仍需要進(jìn)一步分析。2組間其他因素，如腫瘤位置、癥狀、骨質(zhì)侵犯差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不等同于2組間腫瘤切除率存在一定關(guān)系(非典型性腦膜瘤為80.9%，惡性腦膜瘤為67.5%)。其中一個原因是在同一位置，非典型性腦膜瘤相對惡性腦膜瘤更容易切除，且惡性腦膜瘤往往侵襲腦組織，也因此更難切除。

本研究顯示，與患者預(yù)后相關(guān)的主要因素為腫瘤的病理類型、是否全切及是否放療(表6)。本研究中無論在非典型性腦膜瘤還是惡性腦膜瘤患者中，全切患者總生存期均長于次全切患者(圖1)。惡性腦膜瘤患者中全切組無進(jìn)展生存期長于次全切組，但非典型性腦膜瘤患者全切組中位無進(jìn)展生存期期與次全切組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Palma通過多因素相關(guān)性分析指出，根治性切除與患者生存期延長存在顯著聯(lián)系。Goyal等[6]總結(jié)全切患者的生存期和無進(jìn)展生存期均長于次全切，因此建議全切以延長生存期；同時，無論術(shù)中是否全切，我們均建議患者術(shù)后進(jìn)行放療。對于次全切患者術(shù)后需聯(lián)合放療的研究比較明確[2]。目前，非典型性腦膜瘤術(shù)后放療已成為提高患者生存率的常用方法。有學(xué)者建議對于惡性腦膜瘤，無論是否全切均應(yīng)術(shù)后進(jìn)行放療[2，7]。全切患者術(shù)后放療可以顯著提高患者生存期(圖2)。該研究中惡性腦膜瘤術(shù)后放療預(yù)后有較好改善(P<0.05)。但在非典型性腦膜瘤患者組中，放療與否與無進(jìn)展生存期和總生存期無明顯關(guān)系。也有研究認(rèn)為，本方案不適用于全切的非典型性腦膜瘤[8]。Modha和Gutin提到術(shù)中全切的非典型性腦膜瘤患者無論是否存在骨質(zhì)侵犯均需聯(lián)合放療。但本研究中非典型性腦膜瘤患者術(shù)后放療在無進(jìn)展生存期和總生存期方面均未見顯著差異(P>0.05)。

腦膜瘤分級中是否應(yīng)該考慮骨質(zhì)侵犯和腦組織侵犯仍存在爭議[9]。Ho等[10]報道，非典型性腦膜瘤患者如出現(xiàn)骨質(zhì)侵犯多預(yù)后不良(P<0.01)。盡管本研究未發(fā)現(xiàn)顯著差異，也提示骨質(zhì)侵犯的非典型性腦膜瘤患者預(yù)后不良。如果腫瘤在局部侵犯可分離，我們會建議患者術(shù)后繼續(xù)放療，以改善患者預(yù)后。

根據(jù)WHO 2000分級，非典型性腦膜瘤(Ⅱ級)4/10的高倍視野中存在有絲分裂，而惡性腦膜瘤(Ⅲ級)則是典型惡性腫瘤的組織學(xué)結(jié)果或10×高倍視野中20個存在有絲分裂[11]。因此，當(dāng)非典型性腦膜瘤病理染色結(jié)果提示10×高倍視野中有將近20個有絲分裂時，其惡性程度相對更高[12]。Perry等[13]經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，MIB-1 L1(label index)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2.1%～9.3%的非典型性腦膜瘤和11.0%～16.3%的惡性腦膜瘤，提出非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤MIB- L1 表達(dá)差異的界限可能為10%[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，仍需要進(jìn)一步研究。

總之，非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤由于復(fù)發(fā)率高，病死率高，因此治療難度大。非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤治療時應(yīng)盡可能全切腫瘤，因復(fù)發(fā)腫瘤相對原發(fā)腫瘤更容易復(fù)發(fā)。惡性腦膜瘤患者術(shù)后不管是否全切術(shù)后應(yīng)立即放療。而非典型性腦膜瘤術(shù)后放療前應(yīng)對其癥狀、KPS評分、原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶進(jìn)行分析。不過，由于本研究病例數(shù)較少，不足以證明非典型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤術(shù)后放療的效果，需要進(jìn)一步深入的臨床研究驗證術(shù)后放療的效果和意義。

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(收稿2016-08-06)

Prognostic factors for atypical or malignant meningioma post-surgery

WangHongzhao*，ZhaoYanbiao，GaoChao，MaLin，WangHuanyu，HuangYing

*DepartmentofNeurosurgery，TianjinHaibinPeople'sHospital，Tianjin300280，China

Objective To summarize the experience in managing patients with an atypical or malignant meningioma in our hospital，with a specific focus on determining the prognostic factors for treatment outcome．Methods Ninety-six patients from October 2004 to February 2014 with atypical or malignant meningioma were treated in our hospital．The general material including gender，age and clinical material including Karnofsky Performance Scale score，overall survival，progression-free survival were collected for further study．Results Of all the 96 patients，68 cases were atypical meningioma and 28 cases were malignant meningioma．Total resection(Simpson grade Ⅰ-Ⅲ) was achieved 80.9% of atypical meningioma(n=52) and 67.9% of malignant meningioma(n=12)．31(44.1%) patients underwent in the atypical group underwent radiotherapy after surgery，while 19(71.4%) patients underwent radiotherapy in the malignant group．The median follow-up duration of all 96 patients was 25 months．The malignant meningioma group had lower overall survival．Progression-free survival for patients in the malignant group who received postoperative radiotherapy was longer than that for those who did not receive radiotherapy．Conclusion Total resection of the tumor is important in the atypical and malignant meningioma groups．Also，radiotherapy after surgery could extend the life of patients．

Atypical meningioma；Malignant meningioma；Surgery；Radiotherapy

R739.41

A

1673-5110(2017)03-0001-04