新醫(yī)改：養(yǎng)人還是購買服務(wù)？

顧昕

認為只要政府補償足夠，公立醫(yī)療機構(gòu)就不會熱心于在市場上追求收入最大化，這顯然是一廂情愿。

很多人說，中國的公立醫(yī)院不姓公，因為政府不給錢。說得不錯，公立醫(yī)院的收入中，大約只有7%-10%來自政府，其余來自看病治病賣藥，一部分來自患者的自費，另一部分來自醫(yī)保機構(gòu)。

對很多人來說，中國醫(yī)療體制的弊端就在此，解決方法也很簡單，那就是政府往公立醫(yī)療機構(gòu)砸錢。所謂“政府補償?shù)轿弧?，似乎是新醫(yī)改的關(guān)鍵。

新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，政府要增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。問題在于政府“補供方”的投入究竟如何花？在這個問題上，有兩種思路浮出水面：其一是政府全額支付公立醫(yī)療機構(gòu)的職工工資；其二是政府購買服務(wù)，根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)提供者支付合同款。

“養(yǎng)供方”：死路一條

第一種思路俗稱“養(yǎng)供方”。這是公立醫(yī)療機構(gòu)以及衛(wèi)生行政部門的普遍呼聲。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高醫(yī)護人員的待遇。

其實這是一種傳統(tǒng)的思路。同計劃體制相比，這種思路唯一的新穎之處是允許公立醫(yī)療機構(gòu)從醫(yī)療服務(wù)市場上賺取收入。在這樣的情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)的典型行為就是政府的錢要拿，市場的錢也要賺。有人認為，只要政府補償足夠，亦即“吃皇糧”，公立醫(yī)療機構(gòu)就不會熱心于在市場上追求收入最大化。這顯然是一廂情愿。只要是正常的人和機構(gòu)，只要允許其自行創(chuàng)收，他（它）們就會尋求收入的最大化。

如果政府將公立醫(yī)療機構(gòu)的人員工資全部包下來，還會出現(xiàn)一些技術(shù)性問題。例如，公立醫(yī)療機構(gòu)承擔了不少對老百姓免費的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府的補償是否應(yīng)該包含其中的人力成本？如果包含了，那么這意味著政府將為某些人員發(fā)兩次工資，這顯然是荒謬的；如果不包含，那么政府的公共衛(wèi)生補償中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共衛(wèi)生服務(wù)（例如健康教育、婦幼保健、疾病控制等）的主要成本其實就是人力成本。如果公共衛(wèi)生經(jīng)費中不包含人力成本，很多公立醫(yī)療機構(gòu)承擔這些服務(wù)的積極性自然不高。

更何況，如果政府的公共衛(wèi)生服務(wù)支出經(jīng)費中不包含人力成本，那么這意味著政府無法向民營醫(yī)療機構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務(wù)，因為在沒有人力成本補償?shù)那闆r下，沒有任何一家民營醫(yī)療機構(gòu)（它們無法從政府領(lǐng)取其職工的工資）愿意承擔公共衛(wèi)生服務(wù)。其實，很多種公共衛(wèi)生服務(wù)是面向個人的，例如婦幼保??；也有一些是面向社區(qū)的，例如健康教育、環(huán)境衛(wèi)生等。在包含人力成本補償?shù)那樾蜗?，很多民營醫(yī)療機構(gòu)完全可以也愿意承擔公共衛(wèi)生服務(wù)。如果完全堵住了這一空間，對于公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是不利的。

公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員要求提高待遇，是完全合理的。問題在于，這要靠政府撥款養(yǎng)起來，還是競爭來自醫(yī)保機構(gòu)和患者的付賬？

基本的醫(yī)療服務(wù)，都不是免費的，公立醫(yī)療機構(gòu)均從其提供的服務(wù)中收費。隨著全民醫(yī)保的推進，基本醫(yī)療服務(wù)的收入將主要來自公立醫(yī)保機構(gòu)，少量來自患者的自費：非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來自患者自費和商業(yè)性醫(yī)療保險機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的這些收入，相當一部分必定會轉(zhuǎn)為醫(yī)護人員的收入。在這種情況下，要求政府把自己養(yǎng)起來，在道理上是說不通的，在現(xiàn)實中也是不可能的。

買服務(wù)：促進治理變革

第二種思路是政府購買服務(wù)。這是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經(jīng)驗，值得我們加以借鑒。所謂購買服務(wù)，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)（例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)）全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)。

服務(wù)購買的辦法很多。辦法之一就是所謂的“補需方”。如果政府認為某一物品或服務(wù)應(yīng)該為全體民眾或者某些人群（例如弱勢群體）獲得，并且決定為其埋單，政府可以向需要這些物品或服務(wù)的人分發(fā)專門的代金券，例如食品券，教育券、培訓(xùn)券，住房租金補貼券等，然后受益者可以自由選擇服務(wù)提供者。這種“補需方”之舉，完全可以在公共衛(wèi)生的發(fā)展上發(fā)揮更大的作用，例如向民眾發(fā)放“免疫券”，讓他們自由選擇免疫服務(wù)的提供者。

“補需方”之舉的好處就是高效率，其一，可以節(jié)省大量行政成本，其二，促進了服務(wù)提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標定位，即準確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現(xiàn)社會公平。同時，民眾對于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進供方改善服務(wù)，施惠于民眾。

新醫(yī)改中所謂的“補需方”，還特指政府加強對公立醫(yī)療保險的投入。針對基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的“補需方”措施，乃是新醫(yī)改中最大的新亮點。事實上，正是因為長期以來政府忽視了“補需方”，中國的醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國民沒有醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端。

除了“補需方”之外，政府還要向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者增加投入，即“補供方”，實質(zhì)上是政府向供方購買公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)。政府的合同款理應(yīng)包含提供合同規(guī)定服務(wù)的所有成本，自然也包括人力成本。獲得政府合同的服務(wù)提供者，自然可以從合同款中獲取收入，成為其職工的工資。其實，無論合同是否來自政府，服務(wù)提供者從合同款中獲取收入來分發(fā)工資，這是天下通行的行為。

那么，“補供方”究竟補給誰呢？政府合同究竟應(yīng)該批給誰呢？很簡單，誰能提供合同發(fā)包者（這里是政府）所希望看到的服務(wù)，就補給誰。至于供方是誰，民營的還是公立的，營利性的還是非營利性的，那是無所謂的。有些人主張政府合同只批給公立機構(gòu)，還有些人主張政府合同只批給非營利組織：為什么要人為地自我設(shè)限呢？天下人買東西都是一個道理，為什么政府買東西就要自己綁住自己的手腳。

合同就是合同。無論是政府合同，還是民間的合同，契約訂立的方式應(yīng)該是一樣的。契約化正是市場機制的體現(xiàn)。新醫(yī)改已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是“政府主導(dǎo)”的體現(xiàn)，而政府具體的補償方式則應(yīng)該引入市場機制。如果在補償上遵循行政化的措施，何來市場機制呢？何來政府主導(dǎo)與市場機制的“結(jié)合”呢？

要前行而不能倒退

在新醫(yī)改中，政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的補償政策有兩種思路，即養(yǎng)人建機構(gòu)和服務(wù)購買，這兩種思路的共同點都是政府出錢，為老百姓提供某種公共服務(wù)，但是提供的方式以及形成的機制有天壤之別。前者是行政化思路的具體體現(xiàn)，而后者是市場經(jīng)濟體制下常見的一種做法。

“養(yǎng)人建機構(gòu)”方式的要害在于維護了公立服務(wù)機構(gòu)的壟斷性，其結(jié)果也眾所周知；無論何種情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)旱澇保收，醫(yī)護人員的積極性如何能調(diào)動起來呢？這是傳統(tǒng)社會主義計劃體制和傳統(tǒng)資本主義公費醫(yī)療體制（即未實行內(nèi)部市場制之前的英國模式）都始終無法解決的問題。

第二種方式的特色在于引入了服務(wù)機構(gòu)的競爭性。這是全球性公共管理改革結(jié)出的碩果。走向“服務(wù)型政府”已經(jīng)成為中國公共管理改革的新理念。

當然，“養(yǎng)供方”的做法并非絕對不可行。在某些地方，例如山區(qū)、偏遠地區(qū)以及經(jīng)濟發(fā)展水平不高的農(nóng)村地區(qū)甚至城鄉(xiāng)接合部，一方面供方多元競爭的局面根本不可能實現(xiàn)，另一方面，這些地區(qū)的市場不足，醫(yī)療機構(gòu)無論如何不可能從醫(yī)療服務(wù)提供和藥品出售上獲取足夠的收入，來維持其正常的運轉(zhuǎn)。因此，政府應(yīng)該足額補償其人力成本，也就是保障其職工的基本工資。

“養(yǎng)供方”應(yīng)該是最后的不得已的手段，如果新醫(yī)改使之遍地開花，那么毫無疑問我們一夜之間就回到了30年前。

編輯 王何畏 美編 虎妹