８５００億：從哪兒來？到哪兒去？

李　帥

按照《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，未來三年各級政府共需要為醫(yī)改投入8500億元。

對于這8500億元的財(cái)政投入，需要說明五點(diǎn)：一是8500億是各級政府投入；二是8500億是2009～2011年未來三年投入的總合，而且是增量；三是8500億首先用于確保支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革；四是確保8500億的絕大部分或者說主要的部分要用于基層；五是要確保這筆巨大的投入及時(shí)、足額到位。

各級政府投入

8500億元財(cái)政投入當(dāng)中，中央政府投入3318億元，不到總投入的40%，其他的60%仍需要地方政府投入。不過，與過去三年中央和地方投入的比例僅為27:73的情況相比，顯然未來三年中央投入的比重在明顯加大。

財(cái)政部副部長王軍表示，新醫(yī)改的8500億是未來三年各級政府投入的增量總計(jì)，是測算數(shù)，至于每年的實(shí)際投入數(shù)，要通過各級政府的預(yù)算來進(jìn)行安排，經(jīng)過法定的程序予以確認(rèn)。在未來三年當(dāng)中，可能各項(xiàng)支出間的結(jié)構(gòu)、比例、順序，一些具體的數(shù)字還會根據(jù)實(shí)際的情況做一些相應(yīng)的調(diào)整和完善。

不過，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，8500億資金對于醫(yī)改來說仍有很大缺口，初步計(jì)算，至少需要1.2萬～1.4萬億元。據(jù)了解，8500億首先要確保支持的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，包括建立基本醫(yī)療保障體系、建立基本藥物制度、健全基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、健全均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，以及公立醫(yī)院改革五項(xiàng)。而除了支持這五項(xiàng)改革的8500億的投入以外，未來三年各級政府還會繼續(xù)安排和相應(yīng)增加支持其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金投入，像優(yōu)撫對象的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和各級衛(wèi)生行政部門的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，等等。政府還會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展出臺許多的優(yōu)惠政策，包括對志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的高校畢業(yè)生，由國家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款，也包括一系列稅收優(yōu)惠政策。換言之，各級政府實(shí)際的投入不止8500億元。

如此，接下來的關(guān)鍵問題就是能否確保這筆錢投入到位和用得明白，中央3318億元的財(cái)政投入沒有問題,令人擔(dān)心的是各級地方政府的5000多億元投入能否真正到位，比如大部分中西部地區(qū)有沒有財(cái)力來配套中央投入，還有這筆巨大投入如何防止腐敗也令人擔(dān)心。

對此，政府有五項(xiàng)保障措施：1、明確中央和地方各級政府的投入責(zé)任；2、改革投入機(jī)制；3、加強(qiáng)績效考核；4、強(qiáng)化監(jiān)督檢查；5、提升管理手段。也就是說，在信息化管理方面，要切實(shí)地向前邁進(jìn)。據(jù)透露，監(jiān)察部已參加了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組,將會對資金的投入和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

補(bǔ)需方

8500億中，三分之二用于需方，三分之一用于供方。

完善醫(yī)療保障，走向全民醫(yī)保是補(bǔ)需方的主要方式，其中包括完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：比如從明年開始，國家提高各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從現(xiàn)在每人每年的80元提高到120元；進(jìn)一步支持解決中央和中央下放政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)及地方破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參保問題；加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度，中央財(cái)政安排補(bǔ)助資金64.5億元；強(qiáng)化重大傳染病防治等公共衛(wèi)生工作，中央財(cái)政安排補(bǔ)助資金246億元；支持地方按項(xiàng)目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，2009年人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元。

北京大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國恩認(rèn)為，“老百姓獲得更多醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償，自己掏腰包的比例因此下降，就能真實(shí)地感受到政府在關(guān)注民生，而醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也因此會獲得更多的資源，但這個(gè)資源是來自于病人的手，來自于醫(yī)保的補(bǔ)償，因此自然創(chuàng)造了一個(gè)以提供交換服務(wù)為前提條件的競爭平臺，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)以質(zhì)量、品牌、成本、效益為基礎(chǔ)的競爭。”他說：“如果按照老辦法，直接將錢劃撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老百姓感受不到政府對百姓的直接關(guān)心?！?/p>

粗略計(jì)算，補(bǔ)需方的大頭是農(nóng)民，未來三年，政府最低補(bǔ)貼水平要提高到年人均120元，按此計(jì)算，年支出至少為1200億元。如果按農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?成計(jì)算，農(nóng)民每年可以拿到840億元。新醫(yī)改五項(xiàng)工作中的另一項(xiàng)重要內(nèi)容，是為全體國民新增年人均15元的公共衛(wèi)生費(fèi)，農(nóng)村人口按9億算，可以拿到135億元。按此計(jì)算，對農(nóng)民三年投入將超過4000億元，占8500億三分之二——約5667億元的絕對大頭。

投供方

8500億的三分之一用于供方，平均下來每年投供方支出近945億元。

有專家認(rèn)為，每年945億元如果多數(shù)被用于醫(yī)院基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)、離退休人員費(fèi)用等若干方面，政策性補(bǔ)貼能剩下多少，令人憂慮。此外，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公益性的公共衛(wèi)生急診、急救需要政府投入，由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)較低導(dǎo)致的政策性虧損也需要填補(bǔ)，離退休人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)也需要增加投入面對數(shù)量龐大的公立醫(yī)院和上述若干用錢項(xiàng)目，這筆財(cái)政投入又能有多少真正用于補(bǔ)償取消的藥品加成費(fèi)呢?

更何況，由于過去農(nóng)村欠賬太多,政府“補(bǔ)供方”支出的重點(diǎn)也在農(nóng)村。衛(wèi)生部工作會議宣布：三年支持2000所縣級醫(yī)院建設(shè)，完成2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)，每年的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算開支要達(dá)600多億元。這樣一來，是否有足夠的資金來補(bǔ)貼藥品零差價(jià)帶來的“損失”，就更令人擔(dān)心。

不過有專家表示，雖然新醫(yī)改方案明確了取消藥品加成的政策取向，但政府對公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的投入政策是不同的，并非完全由政府投入的增加來彌補(bǔ)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消藥品加成后的收入損失。因?yàn)獒t(yī)改意見明確提出，政府只負(fù)責(zé)其舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，這意味著通過政府相關(guān)部門核定的支出扣除既有的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)收入和專項(xiàng)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助后的差額部分，才由政府承擔(dān)。

“取消藥品加成后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本能夠通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)補(bǔ)償渠道共同得到補(bǔ)償，從而保證其正常運(yùn)行，不再以藥補(bǔ)醫(yī)、以醫(yī)補(bǔ)防?！敝袊鐣茖W(xué)院研究員余暉說。