社區(qū)糖尿病人的健康管理

王宗林　黎　梅

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.200

社區(qū)慢性病管理之一的糖尿病已成為威脅居民健康的主要疾病，定期開展糖尿病社區(qū)防治是社區(qū)慢性病管理的主要內(nèi)容。高品質(zhì)的健康教育能為居民提供最佳的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，極大地發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)平臺作用，又體現(xiàn)了政府對居民健康問題的高度關(guān)注，同時使社區(qū)醫(yī)護人員與居民建立了緊密的關(guān)系，促進了社會的和諧。

通過對轄區(qū)5萬余人的入戶調(diào)查，為居民建立了家庭健康檔案，再將慢性病分類管理，其中對糖尿病人進行了細致的分類管理。

資料與方法

一般資料：我社區(qū)5萬余人，檢出糖尿病人271例，男190例，女81例，70歲以上24例，40～70歲227例，40歲以下18例，20歲以下2例，中老年人居多。合并心臟病的82例，眼部并發(fā)癥12例，周圍神經(jīng)并發(fā)癥45例。

病人管理：①按不同年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟水平分類。②建立個人慢性病資料：家簇史、患病時間，目前狀況、癥狀，用藥情況等。③建立慢性病人聯(lián)系卡：病人可與醫(yī)生隨時聯(lián)系，以方便病人咨詢。④建立了兩級管理網(wǎng)，每位糖尿病人都有專人社區(qū)站點醫(yī)生負責(zé)，中心又指定專家對站點醫(yī)生負責(zé)。使站點醫(yī)生對管理病人增強了信心，充分利用中心醫(yī)療人才資源。提高中心的管理能力。⑤按病情輕重定期預(yù)約或電話隨訪，并詳細記錄，使健康檔案從“死檔”變?yōu)椤盎顧n”。⑥按糖尿病規(guī)范化管理要求的基礎(chǔ)上，兩級醫(yī)生會診后制定個體化的治療方案。因發(fā)病原因不同、個體差異不同，制訂近期和長遠治療目標。⑦對家庭條件困難，治療又不能中斷的病人中心給予一定的支持。幫助站點解決困難。

健康教育：①糖尿病知識普及，目的是發(fā)現(xiàn)早期糖尿病及青少年糖尿病。每月進行糖尿病知識講座，為了吸引糖尿病人和活躍課堂氣氛，講課時搞抽獎活動、課堂知識問答，發(fā)放禮品如小型血糖儀、尿糖試紙、毛巾、牙膏等。②飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)是管理糖尿病的關(guān)鍵一步，飲食控制不好，嚴重影響治療效果和病人的一生。每周給病人調(diào)整食譜，幫助病人進行均衡飲食，鼓勵家人協(xié)作遵守飲食計劃，避免攝入過多的食物和甜食，避免油膩食物，嚴格遵守每日的總熱量，維持標準體重。飲食量以活動量的大小而定。③運動指導(dǎo)：合理個體化的運動是治療糖尿病的重要一環(huán)。運動可有效增加身體內(nèi)的胰島素分泌，促進全身代謝，有利于控制血糖。固定運動量、飲食量及降糖藥量。若運動量增加則要增加飲食量，以防低血糖發(fā)生，運動強度以無勞累為宜。④指導(dǎo)病人預(yù)防糖尿病昏迷知識：按時遵醫(yī)囑服藥，因糖尿病人須終生服藥，病人很難堅持，按時按量按規(guī)定服藥，從而減少并發(fā)癥。定時測血糖、尿糖，指導(dǎo)病人檢測方法，教會病人自己測血糖，有助于了解病情調(diào)整用藥。定時復(fù)診評價血糖及體重的情況，告知病人促發(fā)糖尿病昏迷的危險因素，隨身攜帶標志清楚的疾病識別卡，以便發(fā)生昏迷時及時處理。⑤嚴格控制血糖水平，密切觀察足部皮膚，注意有無水皰、發(fā)紅、潰爛、外傷，預(yù)防糖尿病足發(fā)生。老年人反映遲鈍，末梢循環(huán)差，應(yīng)告知用視角和觸覺保護自己，指導(dǎo)病人穿寬松、透氣的衣服和鞋襪。

討 論

通過對社區(qū)居民的定期健康宣教，居民對糖尿病有了一定的認識，大多數(shù)居民能做到清淡低鹽飲食，拒吃或少吃油膩，注意體育鍛煉，飲食、生活習(xí)慣都有了很大的改變，對糖尿病的預(yù)防有了很大的幫助。在居民中發(fā)現(xiàn)早期糖尿病人2例。

對271例糖尿病人的健康教育，也取得了一定的收獲，糖尿病人1年的醫(yī)療費用降底了10%，降低了并發(fā)癥，提高了病人的生活質(zhì)量，也提高社區(qū)醫(yī)護人員在居民中的地位，增加了居民對社區(qū)醫(yī)療護理信任，緊密了社區(qū)醫(yī)護人員與居民的關(guān)系，大大方便了社區(qū)衛(wèi)生工作的開展。