重癥腦外傷病人的臨床護理路徑淺探

潘素美

224300江蘇射陽縣人民醫(yī)院三病區(qū)

摘 要 目的：為響應《護士條例》新規(guī)定，滿足新形勢下病人對護理服務的需求，近2年來醫(yī)院指定了專門的帶教老師運用護理路徑對新上崗新入科人員進行帶教，使她們能盡快進入角色并適應了腦外科的工作環(huán)境，取得了較好的效果。

關(guān)鍵詞 重癥腦外傷病人 臨床護理路徑

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.151

資料與方法

選擇2007年1月～2008年9月在我科住院的病人80例，均為CT或MRI確診為重癥腦外傷患者。其中，硬膜下血腫50例，腦干傷20例，腦腫瘤2例，腦出血8例。新入科、新上崗護士16人，帶教老師運用臨床護理路徑帶教后，測查新入科的護士及通過使用護理路徑護理過的病人，護士及病人的滿意度均有明顯的提高。

第1天(當日)根據(jù)病情如無手術(shù)指證者，予以吸氧，根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑、留置導尿管，密切觀察病情，每1～2小時巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心理護理。介紹本院腦外科醫(yī)護人員的醫(yī)療護理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫(yī)生，責任護士，讓家屬在必要時能及時與他們聯(lián)系，解決疾病治療過程中的各方面問題。

第2天，病情未加重，做好臥位及翻身指導，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項一定要交代清楚。指導并協(xié)助家屬1～2小時為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側(cè)的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3～5日，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。③保持局部清潔，每日2次清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。反復強調(diào)定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動作，以免引起顱內(nèi)感染。④避免顱內(nèi)壓驟升，交代家屬如病人清醒后不可用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升高而導致氣顱或腦脊液逆流。⑤對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作，嚴禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。⑦遵醫(yī)囑用抗生素及破傷風抗毒素。

第3天，講解口腔護理，會陰護理的必要性，翻身拍背的目的、方法及必要性，功能鍛煉的目的及必要性。

第4天，昏迷仍未清醒，觀察是否出現(xiàn)應激性潰瘍，如未出現(xiàn)，先吸盡口鼻腔分泌物后準備留置胃管進行鼻飼，置胃管時注意方法，爭取一次性成功。即胃管置入15～25cm時，托起病人頸部，使下頷靠近胸骨柄，以增加咽部的弧度，使胃管順利插入，不致因反復插管導致呼吸道不暢或插入時致嘔吐窒息使顱內(nèi)壓力增加而加重病情。置入后，第1次鼻飼，帶教護士一定要觀察，確認鼻飼管在位通暢，鼻飼量不要太多，先滴入50～100ml 38～41℃開水，確認無不良反應后告知病人家屬每次鼻飼前準備鼻飼液的方法，并讓家屬演示，直至完全正確后由新上崗護士指導病人家屬按從每次鼻飼量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，每次濃度從低到高，從稀到稠，溫度38～41℃，每次鼻飼前后用溫開水10ml沖管，防堵塞，有條件時可用恒溫器，保證鼻飼液溫度適宜，以免引起胃的不適。鼻飼前準備鼻飼液時要注意保持手部衛(wèi)生，鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，用不完放冰箱中，當日用完(最長不超過24小時)以防變質(zhì)導致腹瀉，開始鼻飼后，每日觀察病人的大便次數(shù)、量、顏色等，并注意動態(tài)觀察病人的化驗結(jié)果，是否有負氮平衡或負氮平衡有無改善，血壓是否升高，血糖有無升高，及時觀察有無小便、小便量、顏色等。發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)生。

第5天，反復講解功能鍛煉的重要性。并教家屬怎樣從鍛煉小關(guān)節(jié)開始到活動大關(guān)節(jié)。防止偏癱肢體的肌肉萎縮，下肢血栓形成，進行有效的功能鍛煉，有利于昏迷轉(zhuǎn)醒后的肢體功能迅速的恢復，為日后回歸社會打下堅實的基礎(chǔ)。

第6天，如在病程中病情好轉(zhuǎn)，進一步強調(diào)以上的健康宣教及各方面護理，為出院做好準備。

第7天，如病人神志轉(zhuǎn)清，可拔除胃管，讓病人進食，觀察是否便秘，如有，注意飲食，鼓勵多吃水果蔬菜，如香蕉、青菜等，防止屏氣大便，導致顱內(nèi)壓增加。剛清醒后一定要在床上大便，不能不聽勸阻上廁所，因為長時間的臥床使血管的張力下降，突然起床后，易引起體位性低血壓而致暈厥跌倒，易出現(xiàn)危險，要反復與家屬交代并在護理記錄本記錄。清醒后先讓病人坐在床上，觀察有無不適。如無不適，讓病人坐到床邊，讓下肢下垂數(shù)分鐘，再在家屬的扶持下站立數(shù)分鐘。如不適，再下床，在床邊鍛煉，來回走幾圈，這樣鍛煉2天后再上廁所，并一定要有家屬扶持，在旁照料，以免出現(xiàn)危險。

第8天，如病人神志清醒，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠及二便均正常，即可作出院指導，根據(jù)發(fā)病誘因，指導注意事項，如行車安全，忌酒后駕車等。如是高血壓引起的，則應注意控制血壓，禁煙酒，進行低鹽低脂飲食，適當鍛煉，保持心情愉快，冬季適當保暖，保持大便通暢等，并告知病人出院結(jié)帳的方法。

在病中如出現(xiàn)病情加重，出現(xiàn)腦疝后，立即進入下一個路徑。

病人病情危重出現(xiàn)腦疝時：①需立即匯報醫(yī)生；②護士應做手術(shù)前的準備工作，通知理發(fā)師剃光頭，正確留取配血備血標本并認真查看，以免因簽名不清楚或?qū)懖∪诵彰闹C音字而耽誤出結(jié)果的時間，急診時告知家屬送標本的路徑；③通知家屬應準備的用物，做好溝通；④寫好病情記錄；⑤手術(shù)車來接病人時護士一定要到床邊協(xié)助保證正確的轉(zhuǎn)運；⑥整理氧氣裝置，心電監(jiān)護儀，更換床上用物，鋪麻醉床；⑦病人術(shù)畢回房接病人時，觀察神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，未帶氣管插管，立即吸氧，心電監(jiān)護；⑧觀察頭部有無引流管，有引流管，保證正確引流，使引流袋的上端位置低于頭部，應及時觀察引流管是否通暢，引流管是否被牽掛，折疊，并定時記量，如在短時間內(nèi)引流量>100ml，應告知醫(yī)生及時處理；⑨密切觀察病人的神志及生命體征的變化，根據(jù)醫(yī)囑15～30分鐘1次，直至平穩(wěn)后改1小時1次；⑩應保證頭部抬高15°～30°，促進腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。交代家屬注意應有專人負責帶好病人的雙手，以防麻醉清醒后或神志逐漸清醒后把引流管抓脫或煩躁導致頭部亂動，導致引流管拽脫。并負責觀察病人有無嘔吐征兆，如有，一定要注意把頭偏向一側(cè)，防窒息。以后護理轉(zhuǎn)入上一昏迷路徑。

如病人出手術(shù)室后，帶氣管插管入病室，護理人員應告知家屬氣管插管的重要性，交代家屬注意帶好病人的手，防止意外拔管。護理人員應按氣管插管病人護理常規(guī)護理，保持病房適宜的溫濕度，溫度20～22℃，濕度55%～65%。病室紫外線消毒2次/日，30分鐘/次。配置氣管插管內(nèi)滴藥，生理鹽水250ml中加入糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U，每次滴3ml左右，每15分鐘1次。保證200～400ml/日，根據(jù)痰液黏稠程度絕地每次滴入的量及間隔時間，如痰液黏稠增加次數(shù)，增加滴入量，確保能有效吸出痰液，保持呼吸道通暢。如病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清及時通知麻醉師看是否能拔除氣管插管，拔管前充分吸痰，拔管后注意拍背，鼓勵咳嗽，促進痰液排出。如病情未好轉(zhuǎn)，氣管插管48小時左右，醫(yī)生可能根據(jù)病情需要做氣管切開，做好與病人家屬的溝通，讓家屬明白，如呼吸不通暢最終會導致加重顱內(nèi)壓，故為病人考慮，應同意并積極配合做此手術(shù)。同時，應做好家屬的心理護理，應勸慰病人醫(yī)護人員正在盡力搶救，家屬也應積極支持，此時，家屬救治病人的決心決定著病人痊愈程度乃至生命。病程中病人如有中樞性高熱，及時使用冰毯及冰帽，并注意根據(jù)醫(yī)囑或病人的體溫調(diào)節(jié)、設定溫度，及時更換冰帽中的冰，確保冰帽、冰毯的使用效果，確保病人腋下體溫<38℃。觀察病人是否有對冷敏感致腹瀉，腹脹等不適，如有，應注意調(diào)節(jié)溫度。如用冬眠合劑應注意血壓的觀察。如體溫逐漸下降，應逐漸撤冰毯，冰帽，以免體溫反復。如病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，除注意氣管切開護理外，其他路徑與上述昏迷轉(zhuǎn)清的病人一致。

如病情加重不是手術(shù)能解除的腦干重度損傷，病人出現(xiàn)呼吸衰竭時應匯報醫(yī)生，如有使用呼吸機的醫(yī)囑，護理人員準備呼吸機并調(diào)試后推到床旁，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)，護理人員一定要及時觀察記錄，根據(jù)需要抽取血氣分析，以備醫(yī)生準確了解病情，使用呼吸機后注意吸痰，吸痰時注意無菌操作，使用粗細及硬度均適宜的吸痰管，正確的吸力，確保病人呼吸道通暢，確保有效通氣。當呼吸改善，做好撤機準備，可用SIMV、PSV模式。脫機后觀察呼吸情況，24小時后呼吸無變化就可撤機，撤機后做好終末處理，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入上路徑。

每項操作，每個路徑，帶教老師先要親自做，做時講解為什么這樣做、這樣做的好處，并讓新員工演示。

討 論

護理路徑的使用有利于護理人員準確掌握各時間段的應對方式，對準確判斷及治療腦外科各個時間段重癥病人有指導作用，提高了搶救成功率，滿足患者及家屬的需要，促進了護士與患者的相互溝通，減少了護患之間的矛盾，和諧了護患關(guān)系。護理路徑有利于護理管理者檢查判斷護理質(zhì)量。護理路徑制定有利于新上崗人員迅速成長起來，減少了她們的應激，有利于她們生理、心理的健康。