預防復發(fā)性胬肉術結膜角膜緣干細胞移植５６例療效觀察

鄧銀芳　劉瓊芬

摘 要 目的：預防復發(fā)性翼狀胬肉手術的治療效果。方法：總結我院近年來做翼狀胬肉切除手術結膜角膜干細胞移植術56例的治療及觀察情況，并對半年以上40例及5年以上的16例進行隨訪。結果：翼狀胬肉切除術結膜角膜緣干細胞移植術效果良好。

關鍵詞 翼狀胬肉切除術 結膜角膜緣干細胞移植術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.180

資料與方法

本組翼狀胬肉患者56例，男15例，女41例，年齡35～76歲，平均35～45歲。大多為單眼，少部分為雙眼發(fā)病。曾做過胬肉切除術后復發(fā)有8例，其余48例為進展期胬肉，體部肥厚、表面不平、有粗大而擴張充血的血管，頭部隆起尖端呈扇形侵入角膜前彈力膜部分病例尖端伸入蓋過瞳孔緣對側1～2mm。其中有12例患胬肉同時老年性白內障已成熟，但胬肉較大，先行胬肉術后再施行白內障術的病人。44例前房、晶狀體、眼底大部分正常。

方法：全部手術均在光學質量高，操作靈敏的眼科顯微鏡下施行。應用0.5%丁卡因液及副腎素溶液各交替點眼5分鐘1次，共3次，2%利多卡因液作胬肉下浸潤麻醉。

手術步驟：①用小有齒鑷子夾住翼狀胬肉頭部，用15號小刀沿胬肉頭部外方0.5mm的透明角膜區(qū)作淺層劃切，沿此界限作角膜淺層剝離，將胬肉頭部包括在內，分離胬肉組織至體部，沿胬肉的上下側將球結膜剪開，切口長約5mm，將胬肉和它下面的病變組織與鞏膜分開。②祛除2mm胬肉尖端從此切口處分離結膜與胬肉組織至半月皺皮，讓助手用小有齒鑷提起胬肉頭部，在遠端胬肉根部組織內注射2%利多卡因液適量，手術者一手用有齒小鑷夾住胬肉退變組織，另一手持鈍頭眼科小剪避開球結膜，徹底剪除病變組織至半月皺皮，斷端部位立即止血。將分離至半月皺皮的球結膜鋪平至角膜緣，距角鞏膜緣后平行剪去結膜3mm。③取移植片：從同一手術上方角膜緣開始采取，平行角膜緣距胬肉切除區(qū)留有正常結膜約2mm處，距此處平行角鞏膜緣采取幅寬約3mm(角膜緣內側1mm、結膜側約2mm)，長度同切損區(qū)的角膜緣長度相等，2%利多卡因液注射植片區(qū)結膜下使結膜隆起，用虹膜整復器推擠麻藥至角膜緣內，利于分離好取植片，結膜面作標記縫線，上方結膜切小口，順結膜切口完全剪開需要的結膜植片，整復器分離結膜至角鞏膜緣內1mm處，從上方結膜邊緣翻轉鋪平于角膜上。④用角膜小剪順角鞏膜緣內移植片根部平行完整剪開植片，用無齒小鑷輕輕順角膜緣平行拖移植片至內眥角鞏膜緣處暴露區(qū)，輕提結膜植片上左右角翻回鋪平與鞏膜面，整復后，角膜緣對角膜緣植片，結膜植片邊緣對結膜切口，用10個零尼龍線作四角固定縫合，再加縫結膜切口5～6針，清理術眼點抗生素眼液及眼膏，下方球旁注射慶大霉素、地塞米松注射液各1ml，植片區(qū)重點注意加壓包扎，當天雙眼遮蓋。

手術后處理：①術后第2天起，每天換藥用抗生素溶液及生理鹽水清潔結膜囊分泌物，裂隙燈檢查(角膜、房水、瞳孔等，植片區(qū)域及取材部位)，給予對癥處理。術眼點抗生素眼液及眼膏、激素類眼藥水，植片區(qū)加壓包扎5～7天折線。②術后3天內給止血及抗生素類藥物。

結 果

半年以上隨訪結果顯示，除正常白內障成熟影響視力外，其余病例視力恢復均良好。移植片生長區(qū)平坦不充血，與正常結膜無明顯區(qū)別，角膜區(qū)逐漸透明。3～5年以上隨訪者，一部分病例，內眥半月皺皮結膜下飽滿，但植片區(qū)良好，角膜透明，均未見胬肉復發(fā)病例。

討 論

手術過程中完整清除胬肉切除區(qū)增殖組織，在分離病變組織時，勿損傷角膜鞏膜及內直肌，在剪斷病變組織時，讓患者左右活動眼球，確認所切部分是否含有內直肌，對所有手術創(chuàng)面出血點要徹底止血干凈，避免術后出血影響移植片生長造成手術失敗，植片區(qū)域鞏膜面可用0.5%碘酒燒灼，不可損傷周圍組織，灼后立即用生理鹽水沖洗干凈待植片。取結膜植片應透明度高，不含球筋膜組織，防止損傷。取材時留有標記，正反分清，作移植片縫合四角固定時，動作應輕、穩(wěn)、準。手術過程中常規(guī)使用1次性1ml注射小針頭。角膜創(chuàng)面及移植片注重保養(yǎng)濕潤。取結膜角膜緣植片時距胬肉切除區(qū)域留有正常結膜2～3mm，有利此處植片縫合易操作及吻合。

近年來有報道，角膜上皮干細胞存在于角膜緣上皮，因此，角膜緣上皮的特異性引起人們關注。角膜緣上皮缺損的話，角膜上皮的再生遲緩，結膜上皮容易侵入角膜，在缺損區(qū)植入角膜緣上皮的話，能促進角膜上皮的形成，從而抑制角膜的結膜上皮化。另外，也有報道自家角膜緣部上皮移植對化學熱傷等能導致角膜瘢痕性病變的治療有效。將自家角膜緣上皮移植引入翼狀胬肉手術當中，意在結膜上皮尚未侵入角膜創(chuàng)面時，利用移植術的角膜緣上皮細胞使角膜面提早修復，從而防止胬肉的再發(fā)。

參考文獻

1 張祖蘭.中國實用眼科雜志,1996,14,4.

2 劉家奇,李鳳雞,主編.實用眼科學.第2版,2005:768-769.