全膝關節(jié)置換術髕骨置換與否的比較

曹　飛　劉東海

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.042

自2004年以來我院采用改良髕骨成形術進行人工全膝關節(jié)置換26例（31膝），并回顧同期進行髕骨置換手術的13例（14膝），對兩組病例的相關方面進行了比較，現報告如下。

資料和方法

一般資料：本研究39例患者(45膝)，即髕骨成形組(PAG)26例患者(31膝)，髕骨置換組(RPG)13例患者(14膝)；其中男7例(9膝)，女32例(36膝)；年齡51～79歲，平均64.8歲，隨訪時間2～39個月，平均15.2個月；骨關節(jié)炎患者30例（35膝），類風濕性關節(jié)炎患者9例（10膝）。診斷采用美國風濕病學會確定的骨關節(jié)炎及類風濕性關節(jié)炎診斷標準。

髕骨成形的方法：術前均拍攝雙膝關節(jié)正側位片，確定成形中心、厚度及邊界：以股骨假體滑車相配的髕骨假體厚度為基準，根據軟骨面的情況、髕骨厚度及大小，綜合確定髕骨成形的厚度；以髕骨脊的中點作為圓心，以基本可覆蓋髕骨軟骨面最大半徑作為成形半徑，畫圓，其半徑邊界線即為成形邊界，其直徑長度為成形的矢狀面寬度。選擇切骨方式：根據假體剖面形狀(三角形或圓弧形)選擇切骨方式(直向或弧形切骨)。術中先將測量卡尺置于髕骨前側骨皮質，測量髕骨厚度，將測得值減去相應的欲行髕骨成形的厚度值，余數為髕骨未成形部分的厚度值。將固定鉗牢固地閉合，與髕骨咬合。利用擺鋸以圓心點為中心，向圓的半徑邊界線的垂線與叉爪平面的交點直向切骨或弧形切除骨質，銼磨使成形面平滑，再咬除周圍多余突出的骨質。

術后處理：術后2~3天拔除引流管后，在醫(yī)生指導下進行康復鍛煉。術后第6天，在家屬及醫(yī)護人員幫助下，開始下地行走，術后14天拆線，出院時所有患者屈膝均可達到90°～120°，出院后囑其繼續(xù)功能康復鍛煉，術后6周和3個月門診復查，并進一步指導自我鍛煉。

觀測指標：X線片髕骨關節(jié)術前及術后髕股關節(jié)對合情況，包括I/S比值、髕骨角、髕股關節(jié)合適角、Q角及髕骨外移距離；髕骨本身改變，包括髕骨長、寬、厚度改變及髕骨囊性變等。術后反應髕骨功能指標包括從椅子上坐起及上樓梯的能力、膝關節(jié)評分、膝前痛評分者、滿意度評分。其中膝關節(jié)評分采用美國KSS評分系統(tǒng)，包括膝評分及功能評分，各100分；膝前痛評分采用Waters的膝前痛分級標準。滿意度評分采用英國骨關節(jié)協(xié)會患者滿意度評分標準。術前膝關節(jié)評分根據病歷記錄得出。

統(tǒng)計方法：相關數據采用SAS軟件進行統(tǒng)計學分析。

結 果

膝評分：對于骨關節(jié)炎患者，成形組評分高于置換組(P=0.0099，t檢驗)，而對于類風濕性膝關節(jié)炎患者，成形組評分與置換組無顯著性差異(P=0.2982，t檢驗)。

膝功能評分：術后膝功能評分，成形組平均達75.8±20.95(20～100)，置換組平均達73.6±23.25(20～100)，兩組之間差異無顯著性(P=0.4872)。

髕骨功能評價：主要從上樓及從椅子坐起二方面能力進行評價，上樓及從椅子坐起兩組之間均差異無顯著性(P=0.4262)。

活動度、股四頭肌肌力的比較：隨訪時膝關節(jié)屈伸活動范圍比較，成形組活動范圍為102.3°±6.6°，置換組活動范圍為101.2°±7.80°，兩組差異無顯著性(P=0.2160)，兩組股四頭肌肌力差異也無顯著性。見表1。

髕骨相關并發(fā)癥：成形組術后髕骨并發(fā)癥的發(fā)病率為10.2%，置換組術后髕骨相關并發(fā)癥的發(fā)病率為14.9%，兩組之間在并發(fā)癥有顯著性差異(P＜0.01)，髕骨成形組并發(fā)癥發(fā)生率低于髕骨置換組。見表2。

膝前痛可能影響因素分析：膝前痛發(fā)生與年齡、性別、體重、有無行側副韌帶松解之間無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

滿意度比較：依英國骨關節(jié)協(xié)會患者滿意度評分標準，成形組患者滿意率94.3%，置換組為88.9%，兩組差異顯著(P=0.0202)，成形組患者滿意率高于置換組。

影像學比較：術后X線片測量，成形組中30個髕骨及置換組有21個髕骨均有5°～10°角度傾斜，兩組之間無明顯差異(P=0.3258)。成形組中116個髕骨及置換組有90個髕骨均0°～10°外翻角，兩組之間無明顯差異(P=0.2612)。在成形組及置換組中，有膝前痛的膝關節(jié)與無膝前痛的在術前及術后X線片髕骨傾斜比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組髕骨半脫位與膝前痛也無顯著性差異。

討 論

患者滿意度分析：成形組患者滿意率高于置換組，此與髕骨成形組療效可靠、并發(fā)癥少有關，同時也可能因保留自身感受器，患者自身對膝關節(jié)調節(jié)較敏感有關。

髕骨成形術的適應證：髕骨成形適應證相對較廣，髕骨骨量過少：嚴重髕骨破壞、嚴重骨質疏松、髕骨囊性變等，以及Ⅲ型髕骨，為髕骨成形禁忌證，除此以外，均可為髕骨成形術的適應證。Ⅲ型髕骨因內側關節(jié)面過小，無法達到有效的成形；類風濕關節(jié)炎以往認為應行髕骨置換，本研究結果表明類風濕關節(jié)炎患者行髕骨成形其療效與髕骨置換無明顯差異，故不應為髕骨成形的禁忌證。