血管性癡呆的定義、分類及臨床表現(xiàn)

肖桂芳

血管性癡呆(vaD)是由于缺血性或出血性卒中或缺血缺氧性腦損害引起的具有以下至少3項(xiàng)精神活動(dòng)受損：語(yǔ)言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認(rèn)知功能(如計(jì)算力、抽象判斷力)的癡呆綜合征。

臨床常見(jiàn)的血管性癡呆類型

多梗死性癡呆為最常見(jiàn)的類型。是由于多發(fā)的梗死灶所致的癡呆，病變可累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)。臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少的神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的、嚴(yán)重的智力衰退。

大面積腦梗死性癡呆患者大面積腦梗死，常死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。

皮層下動(dòng)脈硬化性腦病(Binswa-ger病)因動(dòng)脈硬化，大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變而出現(xiàn)癡呆。臨床特點(diǎn)為智能減退、步態(tài)障礙、尿失禁、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清等。特殊部位梗死所致癡呆是指梗死灶雖不大，但位于與認(rèn)知功能有重要關(guān)系的部位(如角回、左側(cè)半球、額葉白質(zhì)深部、丘腦及顳葉中下回)，而引起失語(yǔ)、記憶缺損、智能減退、視覺(jué)障礙等。

出血性癡呆慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血都可以出現(xiàn)VaD。

臨床表現(xiàn)

血管性癡呆臨床表現(xiàn)的主要包括早期癥狀、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和癡呆癥狀。

早期癥狀早期多無(wú)明顯表現(xiàn)，而多為軀體的不適感，常見(jiàn)的癥狀有頭痛、眩暈、肢體麻木、睡眠障礙和耳鳴。另外，病人還常有食欲不振、胃腸功能紊亂、心悸等主癥?；颊哌€易出現(xiàn)疲乏、注意力不集中、情緒低落、易怒、易悲哀、情緒極不穩(wěn)定，容易激動(dòng)和傷感，往往為一些微不足道的小事而痛哭流涕、大發(fā)脾氣或欣喜忘形。早期癡呆癥狀，可表現(xiàn)為近事記憶減退，如病人想不起來(lái)上頓飯吃的什么，而對(duì)二三十年前的事卻能較好地回憶，對(duì)人名、地名、日期等遺忘較為突出。工作能力下降，對(duì)工作缺乏主動(dòng)性，工作效率低。思考能力和理解力者比較遲緩和困難。智能過(guò)程慢、決策困難、組織能力差、難以調(diào)節(jié)、注意力不集中和表情淡漠等。雖然患者早期出現(xiàn)記憶障礙，但病人在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)自知力存在，知道自己記憶力下降，易忘事情，為防止遺忘而準(zhǔn)備好備忘錄。有的患者會(huì)為此產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。雖然患者出現(xiàn)記憶力下降，智力下降，但日常生活的自理能力、理解力、判斷力及待人接物及處理事情的禮儀習(xí)慣能較長(zhǎng)時(shí)間保持良好狀態(tài)。人格保持也較好。由于腦血管病的波動(dòng)性，病人VaD的各種癥狀也會(huì)隨之波動(dòng)。

局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較突出的有假性球麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難、中樞性面神經(jīng)麻痹、不同程度的偏癱、失語(yǔ)、失用或失認(rèn)、癲癇大發(fā)作及尿失禁等。

癡呆癥狀隨著病情的加重，嚴(yán)重的軀體合并癥，強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷，急劇的環(huán)境改變，特別是發(fā)生急性腦血管病的情況下，如腦出血或腦血栓形成等。癡呆癥狀呈階梯式加重。到晚期也表現(xiàn)為全面性癡呆，記憶力、計(jì)算力、思維能力、自知力、定向力等均發(fā)生障礙，人格也明顯改變。

吸煙者更易發(fā)生癡呆

荷蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者與不吸煙者或曾吸煙者相比，更易患癡呆或阿爾茨海默病(AD)。

以前關(guān)于吸煙與癡呆關(guān)系的研究結(jié)果并不一致，荷蘭Erasmus醫(yī)學(xué)中心Reitz等在對(duì)大樣本前瞻性定群研究的受試者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后，重新評(píng)估了吸煙習(xí)慣、吸煙年限與癡呆或AD、血管性癡呆(VaD)危險(xiǎn)之間的關(guān)系。

研究共納入6868例患者，參試者基線時(shí)年齡>55歲，無(wú)癡呆。首先，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析基線時(shí)的吸煙狀況與發(fā)生癡呆、VaD、AD危險(xiǎn)之間的關(guān)系，以從不吸煙者作為所有分析的參照組。然后，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析吸煙年限與發(fā)生癡呆，VaD、AD危險(xiǎn)之間的關(guān)系。為了研究載脂蛋白Eε4(APOEε4)等位基因、性別和年齡對(duì)吸煙情況與癡呆之間關(guān)系的影響，研究者重復(fù)進(jìn)行了分層分析。

結(jié)果顯示，在平均隨訪7.1年后，基線時(shí)(目前)吸煙與癡呆(HR1.47)、AD(HR 1.56)的危險(xiǎn)性增高有關(guān)。這種危險(xiǎn)增高局限于無(wú)APOEε4等位基因者。目前吸煙與VaD危險(xiǎn)無(wú)關(guān)。既往吸煙與癡呆、AD或VaD之間無(wú)關(guān)。

該研究提示，目前吸煙會(huì)增加患癡呆危險(xiǎn)，這種作用在無(wú)APOEε4等位基因者更為顯著。