手足口病診療指南（２００８年版）

據(jù)衛(wèi)生部報(bào)道，2009年3月全國(guó)通過(guò)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的手足口病病例是54713例，死亡31例。從今年年初到4月7日，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)顯示，全國(guó)累計(jì)報(bào)告手足口病例115618例，其中重癥773例，死亡50例。

在死亡病例中，山東菏澤13人，河南商邱11人，河南開(kāi)封5人。報(bào)告病例比較多的省份是河南、山東、江蘇、廣西、安徽、廣東、河北、湖北、湖南和浙江，這10個(gè)省報(bào)告的病例數(shù)占總病例數(shù)的80％，報(bào)告的病例以嬰幼兒為主，<5歲占到了94.8％，<3歲占到了77.6％。

衛(wèi)生部有關(guān)人士表示，目前手足口病防治的形勢(shì)和特點(diǎn)沒(méi)有發(fā)生大的變化，還是主要流行在農(nóng)村地區(qū)。而且今年疫情的發(fā)病比往年有所提前，病例空間主要出現(xiàn)在兩個(gè)區(qū)域，一個(gè)是山東、河南、安徽、江蘇交界的區(qū)域，另外是廣西、廣東、云南的局部地區(qū)，這兩個(gè)地區(qū)呈現(xiàn)了一個(gè)高發(fā)的態(tài)勢(shì)。今年我國(guó)內(nèi)地的手足口病的發(fā)病還處于一個(gè)上升的階段，今后一段時(shí)間報(bào)告病例數(shù)還會(huì)增加，在5～7月份有可能達(dá)到一個(gè)高峰。

為了更好地做好手足口病的防治工作，使廣大基層醫(yī)生能全面規(guī)范地掌握手足口病的診療常識(shí)，本刊將衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南》(2008年版)奉獻(xiàn)給讀者，希望學(xué)習(xí)之后會(huì)有所裨益。

手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型(coxAl6)，腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)]引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以<3歲年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。

臨床表現(xiàn)

普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。

重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例(尤其是<3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。

神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚：頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。

呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺部可聞及濕噦音或痰嗚音。

循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-tdB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮。壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

病原學(xué)檢查腸道病毒(coxA16、EV71等)特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。

血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxAl6或其他腸道病毒中和抗體有>4倍的升高。

物理學(xué)檢查

胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。

磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣或者三尖瓣反流。

心電圖無(wú)特異性改變?？梢?jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q－T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。

普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。

重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部x線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。

確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

●腸道病毒(coxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

●分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxAl6或其他可引起手足口病的腸道病毒。

●急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有>4倍的升高。

鑒別診斷

普通病例需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。

重癥病例與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別：①其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。②以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。

與重癥肺炎鑒別；重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。

循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。

重癥病例早期識(shí)別

具有以下臨床特征，尤其<3歲的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。

●持續(xù)高熱不退。

●精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。

●呼吸、心率增快。

●出冷汗、末梢循環(huán)不良。

●高血壓或低血壓。

●外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

●高血糖。

處置流程

門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)：體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。

普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

<3歲患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程≤5天應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。

具備以下情況之一者應(yīng)住院治療：①嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。②肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。③呼吸淺促，困難。④面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發(fā)熱程度不相稱)，末梢循環(huán)不良。

具備上述第③、④條之一者應(yīng)收入ICU救治。治療

普通病例①一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。②對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西藥物結(jié)合治療。

重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累治療：①控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g／(kg·次)，每4～8小時(shí)1次，20～30分鐘靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。②靜脈注射免疫球蛋白，總量2g／kg，分2～5天給予。③酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2 mg／(kg·日)：氫化可的松3～5mg／(kg·日)；地塞米松0.2～0.5mg／(kg·日)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，可考慮加大劑量，如在2～3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10～20 mg／(kg·日)(單次最大劑量41 g)或地塞米松0.5～1.0 mg／(kg·日)。④其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。⑤嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。

呼吸、循環(huán)衰竭治療：①保持呼吸道通暢，吸氧。②確保2條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。③呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管，使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80％～100％，PIP 20～30 cm H20，PEEP 4～8 cmH20，f20～40次／分，潮氣量6～8ml／kg。根據(jù)血?dú)?、x線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。④在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量)。⑤頭肩抬高15°～30°，保持中立位：留置胃管、導(dǎo)尿管。⑥藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。⑦保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⑨監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。⑨抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。⑩有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。

恢復(fù)期治療：①避免繼發(fā)呼吸道等感染。②促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。③功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。