誤吞牙簽貫穿腸道向后穿刺引發(fā)腰部膿腫１例報(bào)告

徐汪洋　陳造宏　李貴濤　齊　勇

吞食異物在臨床上較為常見(jiàn)，一般尖銳異物在下行過(guò)程中常會(huì)刺入食管壁或穿破消化道引起消化道穿孔，導(dǎo)致腹腔膿腫或化膿性腹膜炎，癥狀大部分在腹部。筆者在臨床工作中收治1例吞食牙簽，導(dǎo)致腰背部穿透并發(fā)膿腫1例，且期間還引起類(lèi)似闌尾炎的癥狀而導(dǎo)致誤診為急性闌尾炎，并行闌尾切除術(shù)治療，該病例較為少見(jiàn)，現(xiàn)將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 病例摘要

患者女性，11歲，因“發(fā)現(xiàn)腰部包塊5個(gè)月余”入院。臨床檢查可見(jiàn)L_3-4平面棘突右側(cè)旁2.0 cm處有一5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm大小的包塊，質(zhì)軟，有波動(dòng)感，邊界不清，有輕壓痛，皮膚潮紅，溫度稍高，但無(wú)潰破，用12號(hào)針頭進(jìn)行診斷性穿刺未抽出液體。輔助檢查：WBC 7.1×10⁹/L，N% 51.6%，C-反應(yīng)蛋白(CRP) 0 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR) 7.0 mm/h，結(jié)核抗體IgG、IgM均陰性，腰椎MRI提示L_3、4椎體水平右側(cè)腰大肌、骶棘肌形態(tài)失常，信號(hào)異常改變，境界模糊，大部分呈等T₁稍長(zhǎng)T₂信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變明顯不均勻強(qiáng)化，周?chē)M織亦見(jiàn)相似信號(hào)改變，其中右側(cè)腰大肌內(nèi)見(jiàn)橢圓形短T₁明顯長(zhǎng)T₂信號(hào)，境界較清晰，周邊可見(jiàn)低信號(hào)包膜影，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；相應(yīng)層面背部右側(cè)皮下脂肪層內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀異常信號(hào)，邊界尚清晰，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，部分層面顯示其與腰大肌內(nèi)病變相延續(xù)(圖1)。入院初步診斷考慮為“腰部炎性反應(yīng)性包塊(性質(zhì)待查)”。完善各項(xiàng)檢查后，患者行腰部腫塊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)包塊內(nèi)流出約10 ml白色粘稠膿液，膿腔內(nèi)有炎性反應(yīng)性肉芽組織，其底部(骶棘肌外側(cè)緣)有1個(gè)直徑0.8 cm的瘺道，并見(jiàn)瘺道內(nèi)有1根長(zhǎng)6.3 cm一端尖利的完整木質(zhì)“牙簽”(圖2)。術(shù)中將異物(牙簽)取出，并刮除炎性反應(yīng)肉芽組織，吸除膿液。術(shù)后抗生素治療。

圖1 增強(qiáng)掃描見(jiàn)右側(cè)腰大肌內(nèi)長(zhǎng)條形異常信號(hào)影

圖2 手術(shù)中取出牙齒簽長(zhǎng)約6.3 cm

術(shù)后詢(xún)問(wèn)病史，患者自訴半年前曾不小心吞下帶有完整牙簽的冰棍，當(dāng)時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X光檢查但未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物存留，因無(wú)特殊不適未進(jìn)一步診治。2個(gè)月后因“突發(fā)右下腹痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性闌尾炎”并急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)中具體情況不詳，術(shù)后腹痛緩解。術(shù)后半個(gè)月在腰部發(fā)現(xiàn)1個(gè)小包塊，但無(wú)不適，未行治療，包塊逐漸增大并有輕壓痛，在出現(xiàn)包塊5個(gè)月后到本院就診。

2 討論

本例誤吞的牙簽7個(gè)月內(nèi)未造成消化道穿孔甚至腹腔膿腫或化膿性腹膜炎，也并未隨胃腸蠕動(dòng)最終從肛門(mén)排出，而是從腰部穿出并形成腰大肌膿腫，期間還出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似闌尾炎癥狀并行手術(shù)治療。分析原因，可能因牙簽相對(duì)細(xì)長(zhǎng)，且回腸和盲腸之間有回盲瓣阻擋，因此細(xì)長(zhǎng)的牙簽隨胃腸蠕動(dòng)通過(guò)回盲部相對(duì)困難，而在誤吞2個(gè)月后于回盲部穿破腸道而引起類(lèi)似的闌尾炎癥狀，但在慢性穿透過(guò)程中，患者自身已形成炎性包裹，并未發(fā)生嚴(yán)重的急性腹膜炎或腹腔膿腫?；颊咭蚋共堪Y狀初次就診時(shí)，隱瞞病史，未告知接診醫(yī)生曾誤吞牙簽，以至當(dāng)時(shí)誤診為急性闌尾炎，并未進(jìn)行腹腔探查取出異物。研究表明，直徑大于2.5 cm的較大異物或雖體積不大但尖利的異物，很難由胃進(jìn)入腸道自行排出；隨著時(shí)間推移，牙簽最終穿破腸壁及后腹膜，最后滯留于腰部引發(fā)腰大肌膿腫。該病例經(jīng)口誤吞入1根長(zhǎng)6.3 cm的牙簽，雖然未造成穿破大血管、腸梗阻及廣泛性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，但期間引起了1次闌尾手術(shù)和1次腰部手術(shù)，這對(duì)患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是1次教訓(xùn)。