泌尿外科患者并發(fā)糖尿?。担道龂中g期處理

周　理　王　克

【關鍵詞】 糖尿?。粐中g期處理

糖尿病患者的手術病死率較高，術后并發(fā)癥也多，糖尿病本身引起的代謝紊亂使圍手術期的處理復雜化?，F將本院1990-2008年5月收治的55例并發(fā)糖尿病的泌尿外科疾病患者圍手術期診治體會報告如下。

1 臨床資料

本組55例病例中，男38例，女17例，年齡18～82歲，平均63歲，其中60歲以上者45例，占81%。入院時已確診糖尿病者40例，其中胰島素依賴型(1型)2例，胰島素非依賴型(2型)38例，采用胰島素注射2例，口服降糖藥38例。入院時無糖尿病史者15例，其中住院后檢查發(fā)現空腹血糖升高而確診糖尿病者12例，術前漏診而術后確診糖尿病者3例。糖尿病病史最長12年，并發(fā)高血壓20例，冠心病22例，既往有腦血栓病史5例。55例中泌尿外科疾病為腎及輸尿管結石11例，膀胱結石2例，前列腺增生癥30例，膀胱腫瘤5例，腎腫瘤3例，膀胱陰道瘺4例。本組發(fā)生切口感染5例，肺部感染3例，泌尿系感染10例，尿漏修補失敗2例。

2 討論

2.1 泌尿外科患者并發(fā)糖尿病的特點 ①病情隱匿，容易漏診，本組55例，15例系住院期間發(fā)現，其中3例由于術前未做空腹血糖測定，當術后出現切口感染不愈時，才發(fā)現并發(fā)有糖尿病。因此筆者認為泌尿外科手術應將血糖列為術前常規(guī)檢查項目；②胰島素非依賴型多見，本組資料中，38例為2型，且以中年肥胖患者多見。由于2型糖尿病與胰島素抵抗有關，而手術尖激使體內兒茶酚胺，胰高血糖素、類固醇激素和生長激素等分泌增加，直接或產是接抵抗胰島素，使胰島素抵抗加重，這在大手術尢為明顯；③并高血壓、冠心病者多，手術風險大，本組多為老年患者，并發(fā)高血壓20例，冠心病22例，部分患者雖糖尿病本身尚屬輕微，但其心血管系統病變較嚴重，對手術的耐受性差，易誘發(fā)心肌梗死和充血性心力衰竭；④術后感染率較高，并發(fā)癥多，糖尿病患者的術后感染，特別是切口感染率明顯高于非糖尿病患者。另外，本組術后泌尿系感染的發(fā)生率較高，這可能與泌尿外科患者術后常留置導尿管有關。

2.2 糖尿病患者圍術期的處理 外科糖尿病患者的處理重點是有效地控制血糖，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，預防和控制感染，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。對擇期手術的糖尿病患者術前應明確糖尿病類型、治療情況，是否并發(fā)感染及其程度，選擇合適的降糖藥物將血糖控制在一個安全范圍。手術前理想的血糖水平，文獻報道尚不一致。筆者認為術前血糖最好控制在8.3 mmol/L以下。對手術時間不長，不影響當天進食的小手術，手術期間不需要改變糖尿病的原治療方案。對手術時間持續(xù)在2 h以上，術前3 d停用長效口服降糖藥及長效胰島素，改為短效口服降糖藥和普通胰島素。急診手術的糖尿病患者應權衡糖尿病的程度，有無酮癥酸中毒和手術大小及緊迫性，在病情允許的情況下，盡量爭取時間作必要的準備和治療，根據血糖情況給予胰島素靜脈靜滴。

術后早期使用胰島素最安全的方式是靜脈用藥。筆者通常用5%葡萄糖500 ml加普通胰島素和氯化鉀1 g，100 ml/h靜脈滴注。胰島素與葡萄糖的比例以1 U：3～4 g為宜，保持血糖在6.7～11.1 mmol/L，尿糖在±～++范圍。進食后胰島素可酌情改為皮下注射每天3～4次，劑量可參考靜脈滴注量，并根據血糖值隨時調整。也可參考尿糖檢測結果給藥，即(+)不用胰島素，(++)用4 U；(+++)用8 U，(++++)用12 U。待每天需要量<20 U，血尿糖達到要求時可恢復原來的非胰島素治療。

非糖尿病患者術后常需補充外源性葡萄糖100～125 g/d，以防止蛋白和脂肪過量分解，而在糖尿病患者需用多少葡萄糖才能防止手術后蛋白質和脂肪分解過多，尚缺乏充分研究。筆者主張，術后飲食期間成人每天應供應葡萄糖150 g左右，同時還應補充鉀，以每天3～4 g為宜，濃度為0.2%～0.3%為宜。

對并發(fā)糖尿病的外科手術患者有效地預防和控制感染十分重要。由于糖尿病患者機體防御機能減弱，特別容易發(fā)生葡萄球菌和混合性革蘭陰性菌感染。同時，糖尿病患者多并發(fā)有血管病變而導致周圍組織血供減少，組織氧濃度降低，有利于厭氧菌生長、繁殖。因此，術前、術后均需應用足量強效的廣譜抗生素和甲硝唑預防控制感染。如已發(fā)生感染，則手術消除感染灶和有效的引流至關重要，并應結合膿液或尿液的培養(yǎng)結果及藥敏試驗選用有效的抗菌藥物。

參 考 文 獻

[1] 劉新民.實用內分泌學.人民軍醫(yī)出版社，1998：6.

[2] 李季鈞.糖尿病研究進展.中華內分泌代謝雜志，1998，14(2)：72.

[3] 胡紹文.實用糖尿病學.北京人民軍醫(yī)出版社，1998：12.