肝硬化脾亢治療臨床分析

張培軍　張惠卿　陳興麗　劉丙木　毛永賢　王俊霞

【摘要】 目的 探討脾部分切除術(shù)和部分脾栓塞術(shù)對門脈高壓癥患者免疫功能的影響。方法 觀察54例脾部分切除術(shù)和48例部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾亢術(shù)后不同時期外周血免疫球蛋白、T淋巴細胞分化抗原(CD₃、CD₄、CD₈)的變化，以及兩組患者手術(shù)前后紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)的變化。結(jié)果 脾部分切除術(shù)和部分脾栓塞術(shù)后CD₃、CD₄、CD₈無明顯變化。兩組患者手術(shù)后紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)均達到正常指標。結(jié)論 脾臟大部切除術(shù)與部分脾栓塞術(shù)治療PHT在對機體免疫功能的影響以及提高紅細胞、白細胞、血小板記數(shù)方面大致是一致的，應該根據(jù)患者具體情況采取相應治療方式。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進；脾部分切除術(shù)；部分脾栓塞術(shù)

門脈高壓癥(poral hypertension，PHT)表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等臨床癥狀，脾臟切除是其治療方法之一。由于近年來對脾臟功能的進一步了解，脾臟具有重要的免疫功能，有效保護脾臟功能，引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。筆者自1998 年1月至2004 年10月，對54 例門靜脈高壓癥患者施行脾臟部分切除術(shù)，48例施行部分脾栓塞術(shù)。通過研究兩種治療方式對肝硬化脾亢患者手術(shù)前后免疫功能以及紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)的變化，以期為臨床治療提供參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床病例

1.1.1 脾部分切除組(SSG組)：共54例。男36例，女18例。年齡29～64歲。平均38.3歲。其中黃疸、腹水及消化道出血者分別為2、4、2例。脾腫大I級15例、II級33例、 III級6例^[1]。手術(shù)前后避免使用可能影響免疫功能的藥物。手術(shù)方法^[2]：結(jié)扎脾動脈主干，游離脾周韌帶和粘連，結(jié)扎脾上中葉血管，用阻斷帶暫時阻斷脾蒂血運，作保留脾下葉血管的脾大部分切除術(shù)，殘脾約7 cm×5 cm×4 cm ；作賁門周圍血管離斷術(shù)，注意保留肝圓韌帶中的臍靜脈；將大網(wǎng)膜左半部包裹殘脾斷面，而后將其與后腹膜用碘酒、酒精涂擦過的地方縫合固定，并加做斷流術(shù)。

1.1.2 部分脾栓塞組(PSE組) 共48例。男30例，女18例。年齡30～56歲。平均36.7歲。其中黃疸、腹水及消化道出血者分別為1、3、2例。脾腫大I級12例、II級21例、 III級15例。部分脾栓塞的方法^[3]：采用Seldinger技術(shù)行股動脈插管至脾動脈中下極分支，造影了解脾血管及血流情況，并據(jù)此定量注入1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒，同時注入慶大霉素24萬U，1%利多卡因10 ml，栓塞面積控制在40%～70%，拔管后穿刺點加壓包扎。

1.2 方法 兩組病例均于術(shù)前、術(shù)后2周、3個月、6個月和1年測定免疫指標。免疫指標的測定：①T細胞亞群CD₃、CD₄、CD₈細胞檢測應用多色流式細胞儀(FACS-Calibur，美國BD公司)。所用鼠抗體CD₃-FITC、CD₄-PerCP、CD₈-PE單克隆抗體及其他試劑均購自BD公司；②血清免疫球蛋白IgG、IgA 、IgM檢測采用德國產(chǎn)的BN100，散射比濁法。

1.3 統(tǒng)計學方法 所測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(x±s)來表示，用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件包完成，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血清免疫球蛋白的含量(表1)，術(shù)前與術(shù)后各時相點比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 T細胞分化抗原測定(見表2)，與術(shù)前比較，兩組CD₃、CD₄、CD₈無顯著性變化。SSG 組與PSE組在各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 手術(shù)前后外周靜脈血紅細胞、白細胞及血小板計數(shù)的變化(表3)，術(shù)后兩組患者的血紅細胞、白細胞、血小板3 項指標均較術(shù)前顯著升高(P<0.01) 。自術(shù)后3 d 起，3 項指標均達到正常值或更高。SSG 組與PSE組在各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

對于肝硬化PHT患者，多數(shù)學者認為保留部分脾臟能消除脾亢，保留脾臟免疫功能，相應降低門脈壓力，余脾成為疏導處于高動力循環(huán)狀態(tài)的門靜脈血流的通道。保留脾臟可以減少或防止脾切除后兇險性感染(OPSI) 和肝癌的發(fā)生^[4]。

脾臟是血源性抗原發(fā)生免疫應答的主要場所，又是產(chǎn)生抗體，尤其是初級反應中IgM的主要基地^[5]。脾臟中B細胞約占淋巴細胞總數(shù)的50%～60%。其主要功能是介導體液免疫。本組研究表明：部分脾臟栓塞與脾大部切除術(shù)后，免疫球蛋白無明顯變化。說明部分脾臟栓塞后，機體的體液免疫能維持在術(shù)前水平。

脾臟中的T細胞只占淋巴細胞的35%～40%。T細胞的免疫功能是介導細胞免疫和調(diào)節(jié)功能，正常機體中各種T細胞亞群相互作用，維持機體正常的免疫功能。有人認為^[6]，PHT患者CD₄降低而CD₈升高，從而導致機體免疫監(jiān)視、防御和調(diào)節(jié)功能低下，但本組CD₃、CD₄、CD₈術(shù)前術(shù)后無顯著性差異，可能是機體代償所致。

從以上結(jié)果看出，殘余脾臟具有一定的生理功能，保留部分脾臟的功能能在一定程度上維持機體的體液免疫和細胞免疫。脾臟大部切除術(shù)與部分脾栓塞術(shù)治療PHT在對機體免疫功能的影響以及血液成分恢復上大致是一致的。脾臟大部切除術(shù)可以在術(shù)中確定切除范圍，術(shù)后不易復發(fā)，而部分脾臟栓塞術(shù)具有微創(chuàng)，操作簡便，可重復性強等優(yōu)點。有些脾臟栓塞術(shù)后患者，遠期出現(xiàn)脾臟血運再通現(xiàn)象，從而影響治療效果。臨床工作中，根據(jù)患者情況單獨或者同時應用兩種治療方式，如果患者一般情況較差，手術(shù)風險較大，可以行脾臟栓塞術(shù)；而能耐受手術(shù)患者可行脾臟部分切除術(shù)。

參 考 文 獻

[1] 汪謙，楊永康，郭金鵬，等.門脈高壓巨脾的病理分級.中華醫(yī)學雜志，1992，72 ：341-344.

[2] 高德明.脾大部切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的應用與評估.中國實用外科雜志，1999，19 (12) ：714 -715.

[3] 第二次脾功能與脾外科專題學術(shù)研討會紀要.中華醫(yī)學雜志，1998，88 ：605-611.

[4] 汪謙，彭慧，黃潔夫.門靜脈高壓癥病理脾切除療效分析與遠期隨訪.中華肝膽外科雜志，2000，6 (5) ：341 -343.

[5] 吳厚慧，徐鹿平，劉風強，等.肝硬化巨脾切除術(shù)對免疫功能的影響.肝膽胰外科雜志，2000，12 (2) ：80 -88.

[6] Mebius RE，MA，Kraal G.Development and function of the splenic marginal zone.Crit Rev Immunol，2004，24 (6) ：449-464.