２１８例經鼻垂體瘤切除術的麻醉處理

郭　琦　尤東輝　顧亞軍　劉照慧　楊忠武

垂體腺瘤為顱內多發(fā)腫瘤，約占顱內腫瘤的10 % ～15 %，由于近代顯微外科技術的發(fā)展，經鼻一蝶竇垂體瘤切除術得以廣泛開展。而其麻醉處理有一定特殊性。本院從1987年2月至1997年5 月間在全麻下共施行經鼻垂體瘤切除術218例，本研究介紹此種手術麻醉處理的特點和經驗體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組218例，男97例，女121例，年齡25～58歲，平均(39±6)歲，體質量(74±9)kg。ASA 分級П～Ш 級。其中肢端肥大癥占29.4%。 乳溢癥占23.5%，Cushing 綜合征占11.2%。實驗室檢查垂體神經內分泌變化因不同類型腫瘤及不同年齡，其改變水平不同，其中催乳素分泌過多者占35.3%，促腎上腺皮質激素升高者占17.1%。

1.2 麻醉方法 ①術前用藥：苯巴比妥鈉0.1 g。 阿托品0.5 mg；②麻醉誘導采用以下兩種方法 ：快誘導用芬太尼3 ug/kg +硫妥5 mg/kg或異丙酚1.5 mg/kg+ 琥酰膽堿2 mg/kg。慢誘導：氟芬合劑0.5～1 U，充分喉麻后經口清醒氣管內插管；③麻醉維持：誘導后吸入異氟醚1~2 mac 或持續(xù)靜脈推注異丙酚6~8 mg/h/kg 間以靜脈注射肌松維持適宜麻醉深度；④術中靜脈點滴氫化可的松 200～400 mg 維持手術全過程，適當輸血輸液維持血流動力學穩(wěn)定；⑤監(jiān)測無創(chuàng) BP、ECG、 SPO₂、ETCO₂等。

2 結果

2.1 麻醉快誘導后氣管插管內插管困難者有25例，多待至自主呼吸恢復后行慢誘導插管。

2.2 術中需輸血者22 例，其中3例發(fā)生輸血過敏反應，1例是嚴重的過敏性休克，需靜脈注射腎上腺素才緩解。

2.3 術后撥除氣管導管后，5例因上呼吸道梗阻發(fā)生缺氧而行氣管插管，待病完全清醒后方才撥掉氣管導管。

2.4 用異丙酚誘導并維持的患者術后清醒時間(10± 6) s，而用硫妥誘導、異氟醚維持的患者術后清醒時間(22± 5) s。兩者差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01 )。且前者蘇醒質量高，無一例發(fā)生氣管導管撥除后舌后墮等上消化道梗阻現象。

3 討論

3.1 患者由于生長激素分泌過多。常伴有肢端肥大癥，首先面部下頜骨向前向下增大，使扣面罩下正壓給氧難度增加。另外舌和會厭過度增大。聲帶加厚，使氣管內插管較困難。建議以慢誘導為妥，選用的氣管導管比常規(guī)的要小?？?誘導插管選用肌松藥最好用琥珀酰膽堿。

3.2 手術需在顯微鏡下以鼻操作，視野很小。麻醉力求平衡，具有一定深度。若麻醉過淺，患者稍有躁動就影響術后操作。因此掌握好麻醉深度是麻醉管理是的重要環(huán)節(jié)。異丙酚是具有鎮(zhèn)靜、催眠和消除術中知曉作用，起效快、作用時間短，恢復迅速，在此種對鎮(zhèn)痛要求不高的手術中特別適用。

3.3 垂體瘤切除術后需防止患者發(fā)生急性腎上腺皮質功能不全，或術前就伴有腎上腺皮質功能低下(9.8%)，圍術期需應用外源性激素替代療法。全麻狀態(tài)下患者應激反應能力受抑制，幫應注意血流動力學的穩(wěn)定。在輸血輸液過程 中一旦發(fā)生過敏反應，由于麻醉狀態(tài)下掩蓋了體征，所以來勢較兇，1例曾發(fā)生嚴重的過敏性休克。

3.4 術后撥管時機的掌握至關重要 術畢由于患者鼻腔被止血紗布堵塞，上呼吸道通氣受到影響，患者被撥除氣管導管后需用口腔通氣。故必須待患者完全清醒后才能撥管。用異氟醚維持全麻的患者，術后清醒較慢，且煩躁的發(fā)生率較高。麻醉醫(yī)師往往提前撥除導管致患者上呼吸道受阻，嚴重的需再行插管才能保證呼吸道通暢 。而異丙酚在體內蓄積，患者蘇醒迅速平穩(wěn)，亦無不良反應，異丙酚還具有獨特的止吐作用和鎮(zhèn)靜的作用，值得臨床推廣使用。