鈦板內(nèi)固定治療波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎骨折

黃振強(qiáng)　袁宇淵　梁立堅(jiān)

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)鈦板內(nèi)固定治療波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折的臨床療效。方法 對(duì)25例波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎骨折作切開復(fù)位，鈦板內(nèi)固定，術(shù)后隨訪10~28個(gè)月，觀察骨愈情況及評(píng)價(jià)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)果 所有骨折都能骨性愈合，按margland foot score 系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)：優(yōu)15例，良8 例，差2例。術(shù)后無(wú)傷口感染，合并切口皮緣壞死15例，均能疤痕翕合。 結(jié)論 鈦板內(nèi)固定是治療波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 肽板內(nèi)固定；波及跟距關(guān)節(jié)；跟骨粉碎骨折

Treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surfaceby internal fixation with titanium plate HUANG Zhen-qiang，YUAN Yu-yuan，LIANG Li-jian.Wuyi Chinese Medicine Hospital，Jiangmen City，Guangdong Province 529031，China

【Abstract】 Objective To evaluate the outcomes of treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surfaceby internal fixation with titanium plate Methods 25 patients with comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surface were operated for internal fixation with titanium plate，All the patients were followed up from 10 to 28 months to evaluated the function of calcaneus joint and rate of osseous fusion .Results All the patients can been osseous fixation .The function wre evaluated according to margland foot score ：15 patients wre excellent，8 patients wre good，2 patients wre poor .no wound infectioned .15 patients had necrosis of wound edge.All of them can scar healed.Conclusion Treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading articular surface by internal fixation with titanium plate is an effectivemethod.

【Key words】 Internal fixation with titanium plate；Spreading to articular surface；Comminuted fracture of calcaneus

跟骨骨折較為常見，由于跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對(duì)弓的形成和負(fù)重影響極大。跟骨骨折須做好早期治療，以免發(fā)生病廢。波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎骨折，由于關(guān)節(jié)面破壞，骨質(zhì)壓縮，常遣有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療困難。作者自2004-2008對(duì)25例波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎骨折行骨折切開復(fù)位，鈦板內(nèi)固定術(shù)，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男19例，女6例。年齡15~54歲。從高處墜落致傷115例，車禍傷7例，重物砸傷3例。開放性骨折4例，閉合骨折21例。入院最短1 h，最長(zhǎng)76 h。所有患者均作重建CT檢查，按SANDERS分型；3`型16例，4型9例。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 除了4例開放骨折急診行傷口清創(chuàng)，骨折切開復(fù)位，鈦板內(nèi)固定外，其余均待傷后7~10 d待腫脹消退，皮膚張力降低后再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，患肢驅(qū)血后止血帶。切口起自外踝上4 cm，向下沿跟骨后上緣及下緣作L形切口，止于腓骨短肌腱止點(diǎn)處，切口位于跟骨外側(cè)皮膚與足底皮膚交界處。小心勿損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，沿皮膚切口垂直切至跟骨骨膜，緊貼骨膜向距跟，跟骰關(guān)節(jié)方向分離，切斷部份腓骨肌上技持韌帶及全部腓骨肌下技持韌帶止點(diǎn)，把腓骨長(zhǎng)短肌腱及皮瓣向前內(nèi)牽開，切斷伸趾短肌起點(diǎn)并向遠(yuǎn)側(cè)牽開，緊貼跟骨切斷距跟關(guān)節(jié)囊，距骨頸韌帶，分歧韌帶，跟骰韌及關(guān)節(jié)囊，以闊的剝離器入距跟關(guān)節(jié)內(nèi)，把跟骨關(guān)節(jié)面內(nèi)翻張開，距跟關(guān)節(jié)面，跟骰關(guān)節(jié)面得到完全暴露。根據(jù)骨折情況，把骨折塊復(fù)位，以小號(hào)克氏針臨時(shí)固定。如關(guān)節(jié)面粉碎，骨質(zhì)壓縮，先取出關(guān)節(jié)軟骨塊，以髂骨松骨質(zhì)填植，把關(guān)節(jié)軟骨塊原位放回，通過(guò)距骨，骰骨關(guān)節(jié)面朔形后以2~3根克針通過(guò)距骨，骰骨臨時(shí)固定。以斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)結(jié)通牽拉拔，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，貝氏角及橫徑，以2根克氏針平行跟骨軸線把跟骨體固定于距骨上。骨缺損作髂骨植骨。置上鈦板固定，拔除所有臨時(shí)固定克氏針，沖洗傷口，置負(fù)壓引流，縫合各層，完戌手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后不作石膏固定，置于布朗氏架上，加強(qiáng)消炎消腫處理，24~48 h拔除引流，72 h開始作伸屈趾，踝關(guān)節(jié)功能鍛練，14 d作傷后拆線，3個(gè)月開始保護(hù)下負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有傷口均無(wú)感染，有15例出現(xiàn)不同程度皮緣壞死，除1例需作植皮外，其余均能疤痕愈合。隨訪10~8個(gè)月，所有骨折在6個(gè)月內(nèi)均能愈合。采用MANGLAND FOOT SCORE系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)15例，良8例，差2例。優(yōu)良率達(dá)92%。

3 討論

3.1 治療方案的選擇 波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨粉碎骨折，極不規(guī)則，治療方法分岐。由于康復(fù)期長(zhǎng)，對(duì)晚期療效難以作出正確的評(píng)價(jià)，常用的方法有①不作整復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法；②跟骨牽引；③開放復(fù)位；④旱期關(guān)節(jié)固定術(shù)。以往不少人認(rèn)為不作整復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法功能恢復(fù)快，效果好。傳統(tǒng)的方法有閉合手法復(fù)位或斯氏針拔復(fù)位石膏固定方法，常有疼痛，扁平足，足跟變寬。由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷機(jī)制和骨折類型復(fù)雜，非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)非手術(shù)治療致殘率達(dá)30%^[1]?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位者應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)方法盡可能達(dá)解剖復(fù)位^[2]。Morestin 道選提出，經(jīng)跟骨外側(cè)切口，撬起塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位。切開復(fù)位能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，能可靠地固定骨折^[3]。作者對(duì)25例患者作跟骨外側(cè)切口復(fù)位，鈦板內(nèi)固定取得滿意療效。

3.2 鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) 1 結(jié)構(gòu)合理 它分前，中，后三部份，后部分上，中，下三臂，夾角30°。前部，中部與后部上臂呈130°，與GISSANE相吻合，可理想通過(guò)螺絲釘與內(nèi)側(cè)壁，載距突及跟骨前部連接挾持，支撐，固定丘部后關(guān)節(jié)面及跟骨前部。后部中臂伸向結(jié)節(jié)上方，下臂伸向結(jié)節(jié)下方，能很好地固定體部及結(jié)節(jié)部，理想地維持BOHLER角。2 鈦板能任意剪，三維成形，覆蓋跟骨外側(cè)壁各個(gè)部位，能固定任何波及關(guān)節(jié)面的骨折塊?？伤沸院?，貼合緊密，固定強(qiáng)度大，術(shù)后不需作外固定，可早日進(jìn)功能鍛練。3鈦板薄，板面面積小，骨面與皮瓣分隔小，有利于皮瓣重新附著及血供恢復(fù)，減少皮瓣的壞死。4 鈦板組織相容性小，可降低感染。

3.3 手術(shù)的要點(diǎn)及并發(fā)癥的防治 跟骨骨折手術(shù)常見的并發(fā)癥有切口皮瓣缺血壞死，感染，骨折畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)時(shí)注意如下幾點(diǎn)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生；① 防止皮瓣缺血壞死 皮膚作弧形切口，剝離皮瓣時(shí)緊貼跟骨外側(cè)壁作全層剝離，避免過(guò)度牽拉，縫合時(shí)作減張縫合，術(shù)后于布朗氏架上，加強(qiáng)消腫，改善微循環(huán)治療；②盡可能解剖復(fù)位 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解部位置是防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)需把距骨頸韌帶，分歧韌帶，跟骰韌帶斷開，使跟距關(guān)節(jié)面能完全暴露，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，必要時(shí)作松骨質(zhì)植骨及多根克氏針臨時(shí)固定；③防止術(shù)后感染 足跟部腫脹會(huì)引起皮緣壞死，切口不能縫合，鋼板外露，增加了感染機(jī)會(huì)。一般在傷后10 d持腫脹完全消退后手術(shù)，術(shù)前做充分的骨科備皮，術(shù)中按嚴(yán)格的無(wú)茵操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感 染用藥治療，保持引流通暢。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Senal D.Marsh JL.Leiter B.Clinical application of computerized axial tomograph (CAT) scanning of calcaneus frature.Clin Orthop，1985，199：114.

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