常規(guī)超濾與改良超濾在嬰幼兒體外循環(huán)中的應(yīng)用

劉廣文　陳紅衛(wèi)　徐紅亮　王宏山

【摘要】 目的 探討常規(guī)超濾與改良超濾法對嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)的影響。方法 2006年8月至2007年6月行嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)80例，分為兩組，分別采用常規(guī)超濾和改良超濾，對兩組患者體外循環(huán)時間、呼吸機使用時間、術(shù)后出血及輸血等進(jìn)行了比較。結(jié)果 術(shù)后呼吸機輔助時間、術(shù)后出血兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 改良超濾在體外循環(huán)中可快速有效的脫水，減少體外循環(huán)后的失血和輸血，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)和呼吸機的脫離。

【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán); 心臟直視手術(shù); 改良超濾

體外循環(huán)技術(shù)日趨完善，但仍然有許多不可避免的并發(fā)癥，尤其對于嬰幼兒，組織器官發(fā)育不完善，在體外循環(huán)中血液稀釋，全身炎性反應(yīng)，庫血的用量的增加等對小兒是潛在的巨大危險，將引起器官水腫，甚至多臟器功能衰竭。改良超濾能排出機體多余的水分，有利于血流動力學(xué)和各臟器功能的恢復(fù)。筆者將改良超濾應(yīng)用于嬰幼兒先天性心臟病體外循環(huán)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年8月至2007年6月先天性心臟病患兒行心臟直視手術(shù)80 例。病種: 室間隔缺損12例，室間隔缺損伴肺動脈高壓23例，法洛四聯(lián)癥16例，右室雙出口13例，肺動脈瓣狹窄8例，肺動脈閉鎖2例，三房心6例。隨機分成超濾組40例，其中男23例，女17例，年齡3月～12歲，平均(1.46±2.48)歲，體質(zhì)量7～15 kg，平均(7.18 ±3.35)kg；改良超濾組40例，其中男28例，女12例，年齡6月～13歲，平均(2.06±31.5)歲，體質(zhì)量8～17 kg，平均(7.27±3.46) kg。兩組年齡和體質(zhì)量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 CPB設(shè)備與方法 全部患者采用氣靜麻醉。7 kg以下使用Dideco Liliput D901 (Dideco Inc.Italy)膜式氧合器，7～10 kg患兒使用Deideco Liliput D902(Dideco Inc. Italy)、Medtronic Minimax Plus(Medtronic Healthcare Inc.USA)。膜式氧合器。預(yù)充用復(fù)方林格氏液，加入適量庫存少漿紅細(xì)胞，保持術(shù)中Hct在0.25%左右。另外加入冰凍血漿50～100 ml、20%人血白蛋白50 ml、20%甘露醇2.5 ml/ kg等，并在預(yù)充液中一次性加入抑肽酶50～100萬KIU。預(yù)充量約500～650 ml。

1.3 超濾設(shè)備與方法 采用Minntech HPH400(Minntech Inc.USA)超濾器，超濾器進(jìn)口端接動脈旁路，出口端接靜脈旁路。用復(fù)方林格氏液預(yù)充排氣后曠置。CUF 組在CPB轉(zhuǎn)流升溫后開始超濾，流量8～10 ml/(kg?min)，盡可能濾出循環(huán)管道中多余液體。MUF組CPB結(jié)束后開始超濾，流量10～15 ml/(kg?min)，超濾時間10～15 min ，超濾過程中根據(jù)貯血器液面高低加入適量復(fù)方林格氏液以維持不被泵空。分別在超濾前、超濾后取動脈血，測定紅細(xì)胞壓積(Hct)，術(shù)后胸腔引流量，呼吸機使用時間，術(shù)后輸血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 各組內(nèi)用配對t檢驗，各組間用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

全組患者存活，沒有發(fā)生與體外循環(huán)后超濾相關(guān)的并發(fā)癥。HCT在CUF和MUF組比較超濾前P〉0.05，超濾后P＜0.05，圍術(shù)期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間改良超濾組均明顯低于超濾組P＜0.05。詳見表1。

3討論

體外循環(huán)中，血液稀釋、低溫及血液成分直接與體外循環(huán)裝置內(nèi)壁非血管內(nèi)皮物質(zhì)接觸而誘發(fā)的炎性反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致組織水腫，臟器功能紊亂。嬰兒組織間隙較為疏松，易使多余的水分進(jìn)入組織，導(dǎo)致組織器官水腫，而且由于腎功能尚未發(fā)育完善，多余水份不易排出體外。器官水腫可不同程度地影響其功能，不能在停體外循環(huán)后起到快速減輕組織器官水腫和迅速改善心肺功能的作用，從而使術(shù)后ICU時間延長，康復(fù)困難，并發(fā)癥增多，死亡率較高^[1][2]。90年代Naik等在常規(guī)超濾的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了改良超濾方法^[3]，其原理與常規(guī)超濾相同，即模仿腎小球濾過的原理，通過一個半透膜的濾器，將血液中的水分和可溶性小分子物質(zhì)與血管內(nèi)細(xì)胞成分和血漿蛋白分開并濾出。有報道認(rèn)為改良超濾同時可以清除體外循環(huán)中的補體，炎性介質(zhì)IL-2、IL-6、TNF-α、內(nèi)毒素、β-內(nèi)啡肽、緩激肽、花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列環(huán)素、血栓素和白三烯等，使血管阻力下降，改善血流動力學(xué)，增加心輸出量，有利于心肺功能的恢復(fù)^{[4 5]}。本研究結(jié)果顯示，CUF和MUF都具有濃縮血液，濾出水分的功能。但同MUF相比，CUF法存在相當(dāng)?shù)牟罹?，MUF能在CUF的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高Hct，明顯增加血液攜氧能力，有利于機體償還氧債。其原因主要是在小兒CPB中，預(yù)充量有限，僅500～650 ml，術(shù)中心肌保護(hù)液的量也很少，CUF時必須維持貯血器內(nèi)一定的液量以保證轉(zhuǎn)流的安全，因此CUF僅能濾出少量的液體，而MUF將貯血器、氧合器、管道甚至部分動脈過濾器內(nèi)的血液有形成分還給了人體，將體內(nèi)多余的水份置換出來，提高HCT和膠體滲透壓，有利于組織臟器功能的改善，從而有利于組織臟器功能的恢復(fù)。以往CPB時，由于血液過度稀釋或由于轉(zhuǎn)流時間長，血液破壞嚴(yán)重而丟棄機血，而術(shù)后貧血又必需輸入一定量的血及其制品，這樣一來，既浪費了血源又增加了輸血帶來的危險性。改良超濾技術(shù)的應(yīng)用，使得機血能夠快速回輸，患者紅細(xì)胞壓積很快接近術(shù)前水平，血小板及凝血因子濃度明顯提高，可避免機血的浪費，術(shù)后凝血功能改善，創(chuàng)面滲血減少，庫血用量明顯減少^[6]。

改良超濾技術(shù)一直被當(dāng)作輔助手段來使用，而近來的研究表明其不僅可以濃縮血液，而且具有促進(jìn)臟器功能恢復(fù)的效果，雖然對于其能否減輕炎性反應(yīng)的效果仍有爭議，但是該技術(shù)已經(jīng)被廣大的心臟外科工作者接受，特別在危重的、嬰幼兒手術(shù)中被認(rèn)為是必需的，是一種安全、有效、實用的方法，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王為民,劉玉貞,崔傳玉.改良超濾在嬰幼兒先心病體外循環(huán)中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥雜志,2003,29(2):144-145.

［2］ 李佳春,李功宋.體外循環(huán)灌注學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1993：383-384.

［3］ Naik SR,knyhH,Elliott MJ.A successful modification of wltrafitration for cardiopulmonary-bypass. Perfusion,1991,6:42-50.

［4］ Huang H,Yao T,Wang W,et al.Continuous ultrafiltration attenuates the pulmonary injury that follows open heart surgery with cardiopulmonary-bypass.Ann Thorac Surg，2003,76(1):136-140.［5］ 王偉,黃惠民,朱德明,等.改良超濾法在嬰幼兒體外循環(huán)中的作用.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,19（1）:63-66.

［6］ 朱德明,王偉,黃惠民,等.超濾在10 公斤以下小兒體外循環(huán)中的應(yīng)用.Chin J ECC,2003,1（3）:134-137.