經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療患者的護(hù)理

朱桂香

【摘要】 冠狀動脈介入診療技術(shù)是一種非外科手術(shù)微創(chuàng)診治冠心病的方法。隨著介入診療技術(shù)的廣泛開展，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診治的優(yōu)越性更為突出，本文就經(jīng)橈動脈穿刺的方法及行冠狀動脈介入診療術(shù)前術(shù)后的護(hù)理作一綜述。

【關(guān)鍵詞】冠心病； 橈動脈； 經(jīng)皮冠狀動脈介入診療

自1977年Gruntzig首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療冠心病以來，介入診療已成為冠心病診治的主要方法^[1]。以往多選用股動脈途徑，而經(jīng)橈動脈途徑行冠心病介入診療是近年來國內(nèi)外開展的新技術(shù)，具有術(shù)后易止血、局部并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)^[2]。本院自2006年4月至2008年3月實(shí)施經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療術(shù)1625例，均獲成功，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1625例中，男1028例，女597例，年齡29~82歲，平均（58.63±21.22）歲。其中穩(wěn)定型心絞痛398例，不穩(wěn)定型心絞痛685例，心肌梗死389例，其他153例。同時并存心功能不全336例，高血壓病602例，糖尿病193例。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥于導(dǎo)管床上，先行橈動脈血管狀況的檢測：約10%左右的患者掌深弓和掌淺弓的側(cè)支循環(huán)不完全，一旦發(fā)生橈動脈的閉塞，有可能導(dǎo)致手部缺血，因此這些患者不適合經(jīng)橈動脈行冠狀動脈診療^[3]。因此，所有患者術(shù)前必須進(jìn)行Allens試驗(yàn)，選擇Allens試驗(yàn)正常者。方法：先將患者右手臂抬高，術(shù)者雙手拇指分別摸到橈、尺動脈搏動后，囑患者做3次握拳和放松動作，接著壓迫阻斷橈尺動脈血流至手部發(fā)白，然后放低手臂，解除對尺動脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時間：<5～7 s屬正常，0～7 s表示血循環(huán)良好，8～15 s屬可疑，>15 s系血供不足。>7ｓ為Allens陰性，不宜選用可改用股動脈^[4]。2％碘伏消毒右手至腋窩，穿刺點(diǎn)定位于腕第二橫紋上0.5 cm處，在2％利多卡因局麻下以30°角穿刺橈動脈，有搏動性回血后插入6 F橈動脈鞘管后敷貼固定。于鞘管內(nèi)注入肝素3 000 U以抗凝；注入硝酸甘油0.1～0.2 mg或利多卡因50 mg，以防止血管痙攣。隨后行冠脈造影（CAG），冠脈狹窄>70%和冠脈夾層者，進(jìn)一步行介入治療（PCI），給予球囊擴(kuò)張、支架置入等。冠脈狹窄<70%的患者，造影結(jié)束后拔出鞘管加壓包扎穿刺點(diǎn)，護(hù)送至病房。

1.3 結(jié)果 1625例均順利通過手術(shù)，橈動脈穿刺成功率99.9％（1 623/1 625），2例因右橈動脈嚴(yán)重扭曲、鈣化而致穿刺失敗，改同側(cè)股動脈穿刺成功。行CAG 882例，成功率99.8％，手術(shù)時間（12.12±5.08）min。CAG加PCI 743例，成功率98.2％，冠脈狹窄度從（88.18±10.68）％降低至（8.02±3.12）％。無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后橈動脈穿刺口滲血4例，穿刺部位壓痛性包塊1例，前臂皮下瘀斑4例，腋下小血腫1例，無心臟事件、栓塞、手部缺血及術(shù)后橈動脈搏動消失病例。術(shù)后住院（3.5±1.5）d，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于手術(shù)費(fèi)用高，患者不了解檢查治療過程，擔(dān)心手術(shù)能否成功，出現(xiàn)緊張、焦慮等心理問題，由此可導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高。因此，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同對患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和健康教育，針對年齡、性別、職業(yè)、性格及文化程度等特點(diǎn)，講解手術(shù)的方法、步驟、優(yōu)點(diǎn)、安全性及可能出現(xiàn)的問題，并請手術(shù)成功的患者與之交談，消除其緊張恐懼心理，增強(qiáng)信心。應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解手術(shù)配合的注意事項，以便減輕心理應(yīng)激，做好手術(shù)前的心理準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)準(zhǔn)備腕部、腹股溝和會陰部皮膚；②訓(xùn)練患者有效的咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動作，解釋術(shù)中造影完畢應(yīng)立即用力咳嗽，以促使冠狀動脈內(nèi)的造影劑盡快排空，恢復(fù)心肌供血；③協(xié)助完善各項常規(guī)和相關(guān)檢查。如心電圖、彩色超聲心動圖、出凝血時間、血常規(guī)、輸血常規(guī)、血型及血生化等檢查，做碘過敏試驗(yàn)；④術(shù)前禁食4～6 h，對于特別緊張的患者術(shù)前半小時可給予安定10 mg肌內(nèi)注射；⑤進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理和身心放松療法(如聽音樂、做深呼吸、進(jìn)行交談等)。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 2.2.2 建立有效的靜脈通道。搶救藥品應(yīng)放在方便易取的地方，氧氣管道保持通暢，除顫儀充電處于備用狀態(tài)。備齊術(shù)中所用各種導(dǎo)管及其他物品。

2.2.3 術(shù)中嚴(yán)密觀察心電圖和血壓的變化 。如發(fā)現(xiàn)異常及時提醒手術(shù)醫(yī)生，第一時間進(jìn)行搶救?；颊叱霈F(xiàn)瀕死感或焦慮狀態(tài)時，護(hù)士應(yīng)主動與其交流，并指導(dǎo)他們進(jìn)行深呼吸或輕握他們的手以減輕壓力。

2.2.4 在做PCI手術(shù)時，由于球囊擴(kuò)張及支架置入，心電圖易出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血的表現(xiàn)，因此，導(dǎo)管室護(hù)士在各個關(guān)鍵時段應(yīng)有預(yù)見性地觀察心電示波情況，并了解其規(guī)律性。同時要及時與患者溝通、交流，了解患者的心理狀態(tài)，適時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極配合醫(yī)生對癥處理，以保證PCI手術(shù)的成功^[5]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 傷口護(hù)理 拔除鞘管壓迫止血，彈性繃帶加壓包扎穿刺部位。每間隔30 min～1 h仔細(xì)觀察穿刺側(cè)手部的血液循環(huán)情況、局部有無滲血及患者的生命體征，并根據(jù)臨床情況及時減壓，直至4～6 h后去除繃帶。

2.3.2 術(shù)后指肢血流的觀察 國外報道經(jīng)橈動脈PCI中橈動脈閉塞的發(fā)生率約5%～10%，其中40%～60%可在1個月后自發(fā)再通，罕見手部缺血事件發(fā)生。因此，做好指肢血流的觀察就顯得非常重要。術(shù)后第1 ｈ每15 min觀察1次指體的色澤、指溫、毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)、指腹張力等；第2 h每30 min觀察1次，后改為1次/ｈ，至術(shù)后6 ｈ解除繃帶壓迫為止。指體由紅潤變得蒼白，說明處于缺血狀態(tài)，可由于動脈痙攣及栓塞引起；指溫升高，指體由紅潤變成暗紫色，而后指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明肢體靜脈回流大部分障礙，仍有少量回流；指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流障礙。護(hù)士應(yīng)正確觀察及判斷血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，必要時行進(jìn)一步的血管超聲。

2.3.3 術(shù)后手腕部活動的指導(dǎo) 術(shù)后腕部應(yīng)制動，手指稍活動，以避免出現(xiàn)手指酸脹麻木，并根據(jù)患者情況采取合適的體位或活動方式。3 d內(nèi)勿在穿刺側(cè)行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉抓穿刺點(diǎn)，并保持干燥、清潔。6個月內(nèi)穿刺側(cè)肢體勿提重物，并囑患者注意有無皮下淤點(diǎn)、淤斑，腫脹或感覺異常，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 馬長生.介入心臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998：153-155.

［2］ 雷瓊瓊，劉紹輝，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)患者的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2005， 20：23-24.

［3］ 王麗姿，姚翠萍，朱蓮香，等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈支架置入術(shù)患者的腕部護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2005，10：11.

［4］ 敖欽，羅云，殷錫虎，等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈球囊成型術(shù)及支架術(shù)的應(yīng)用體會.介入放射學(xué)雜志， 2005，14：79.

［5］ 毛燕君，等.介入治療護(hù)理學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2007.