宮頸宮腔粘連的診斷和治療

徐海元　冷麗華

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征^[1]。此綜合征繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)。大多數(shù)系人工流產(chǎn)術(shù)后的一種近期并發(fā)癥。宮頸及宮腔內(nèi)粘連的發(fā)生率近年有增高趨勢(shì)。宮腔內(nèi)粘連的發(fā)生率，據(jù)報(bào)告為1.37%。

1 病因與臨床表現(xiàn)

1.1 病因 手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后感染。人工流產(chǎn)術(shù)中擴(kuò)宮，刮匙或吸頭過度銳利，胚胎排出后負(fù)壓過高或過度吸刮及IUD嵌頓、斷裂致宮頸管、內(nèi)膜損傷及感染而造成^[2]。也可因藥物流產(chǎn)后，絨毛組織雖排出，但蛻膜組織長(zhǎng)期殘留宮腔內(nèi)影響子宮收縮，引起長(zhǎng)時(shí)間的流血，繼發(fā)宮內(nèi)感染。

1.2臨床表現(xiàn) ①閉經(jīng)（或月經(jīng)過少）：人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少（少于平時(shí)月經(jīng)量1/2或2/3）。宮腔完全粘連者出現(xiàn)的閉經(jīng)，使用雌、孕激素治療無效；宮腔部分或輕度粘連者，月經(jīng)周期可正常，但月經(jīng)量稀少；②腹痛：一般多發(fā)生在人工流產(chǎn)術(shù)或刮宮術(shù)后1個(gè)月左右。突發(fā)的腹痛或周期性下腹痛或有子宮增大，積血者，應(yīng)考慮有宮頸粘連。經(jīng)擴(kuò)宮術(shù)后流出陳舊性血液，癥狀和體征可明顯好轉(zhuǎn)。

2 宮頸、宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)^[3-5]：①有宮腔負(fù)壓吸引或刮宮史、取節(jié)育器等手術(shù)史。次數(shù)越多，發(fā)病率越高；②宮腔粘連：月經(jīng)量過少（部分粘連）或閉經(jīng)（完全性粘連），周期性腹痛。子宮輸卵管碘油造影（HSG）。按其粘連部位可分為中央型粘連（粘連帶在宮腔前、后壁），周圍型粘連（粘連帶在子宮底、峽部及側(cè)壁）和混合型粘連，其HSG圖像表現(xiàn)為：完全性粘連-宮腔體積顯著縮小，約黃豆大；中央型粘連-宮腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)輪廓清晰，邊緣銳利，形態(tài)異常，不規(guī)則的充盈缺損影；周圍型粘連-宮腔邊緣呈鋸齒狀和鼠咬狀等形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損陰影；混合型粘連-宮腔中間和邊緣充盈缺損陰影同時(shí)存在。B超檢查：宮腔部分粘連B超可見子宮內(nèi)膜菲?。?～5 mm），回聲不連續(xù)或?qū)m腔積血。宮腔完全性粘連B超檢查可見子宮3徑變小，內(nèi)膜線不連續(xù)，內(nèi)膜厚度＜2 mm，與周圍肌層分界不清，粘連部位的子宮內(nèi)膜“三線征”消失，宮腔無積液。

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除早孕，異位妊娠，盆腔炎，其他原因所致的非子宮性閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血，即可診斷。

3 宮頸、宮腔粘連的治療和預(yù)防

其處理原則包括手術(shù)分離，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止再粘連。

3.1 常規(guī)處理方法 先用探針進(jìn)入宮頸管，慢慢分離，并探入子宮腔，可有陳舊性暗紅色的粘稠血流出，探針在宮腔內(nèi)前后左右擺動(dòng)，分離粘連部分，再以宮頸擴(kuò)張器依次擴(kuò)至6-7號(hào)。隔日1次，每個(gè)月經(jīng)周期2次，4次為1個(gè)療程。術(shù)后均加用抗生素預(yù)防感染。

3.2 其他方法 用宮腔鏡手術(shù)治療，細(xì)小和中等的粘連通常在子宮頸擴(kuò)張和子宮膨脹過程中分開，余下的較厚的粘連用半剛性宮腔鏡剪刀剪開^[6]。肖中蘇等報(bào)道，應(yīng)用自制水囊擴(kuò)張分離宮頸宮腔粘連，用10號(hào)導(dǎo)尿管插入避孕套，制成小水囊置于宮腔，注入生理鹽水6～8 ml，注藥時(shí)應(yīng)緩慢，逐步加壓，并自然回縮，一縮一張，反復(fù)15～20次，持續(xù)時(shí)間20 min。宮腔注藥量以患者腹痛能忍受為度（開始時(shí)注入1～3 ml，逐步加至6～8 ml）。隔日1 次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。術(shù)后靜脈滴注甲硝唑等抗感染，常規(guī)口服乙烯雌酚片1 mg，1次/d，服用7 d。結(jié)果152例接受治療者,109例治愈，36例好轉(zhuǎn)，7例無改善。用水囊分離粘連時(shí)，可反復(fù)將充盈的水囊向下牽拉，推剝粘連。水囊擴(kuò)宮術(shù)后予以抗感染，雌激素治療，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

3.3 預(yù)防 手術(shù)操作應(yīng)規(guī)范，擴(kuò)宮頸要按號(hào)逐一擴(kuò)張，不可粗暴反復(fù)通過；選擇合適的吸管，負(fù)壓合適，吸刮子宮不能過度，吸頭進(jìn)出宮頸管時(shí)不能帶負(fù)壓。宮頸管內(nèi)不應(yīng)作吸刮（分段診刮除外），應(yīng)盡量減少進(jìn)出宮腔的次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。鉗夾妊娠產(chǎn)物時(shí)，動(dòng)作要輕柔，準(zhǔn)確，防止損傷子宮肌壁；有感染因素存在時(shí)應(yīng)給予抗生素。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002：371.

［2］ 陳學(xué)煌.節(jié)育術(shù)與慢性盆腔疼痛.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1998,14（6）：292.

［3］ 潘秀蘭.宮頸宮腔粘連癥的診斷和治療.邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2002,15（3）：372.

［4］ 羅麗蘭. 不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社，1998：477-479.

［5］ 李盛蒲.子宮輸卵管造影對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003,13（5）：97-99.

［6］ 紀(jì)新強(qiáng).婦科手術(shù)圖譜.人民衛(wèi)生出版社，2003：583.