早產(chǎn)兒經(jīng)十二指腸持續(xù)管飼的臨床資料分析

姚　望　張明吉　劉　宏

早產(chǎn)兒需攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)才能保證正常的生長發(fā)育，尤其是腦發(fā)育而早產(chǎn)兒吸吮能力差，難以攝入足夠的奶量。全腸道外營養(yǎng)由于價格、插管等技術(shù)，并發(fā)癥等因素難以在基層單位推廣。早產(chǎn)兒經(jīng)腸道喂養(yǎng)在很大程度上受胃腸動力影響，效果不佳。鼻胃管喂養(yǎng)極易引起返流殘留和誤吸，鼻空腸喂養(yǎng)插管較深，奶汁在小腸內(nèi)存留時間過短，易引起腹瀉，營養(yǎng)吸收障礙，腸套疊等。十二指腸喂養(yǎng)對胃腸功能、生長發(fā)肓的影響及并發(fā)癥方面的研究結(jié)果尚存在不同意見?，F(xiàn)對2006年1月至2008年1月在本院新生兒監(jiān)護(hù)中心住院的56例患兒，通過隨機(jī)對照方法分組，比較早產(chǎn)兒持續(xù)鼻十二指腸喂養(yǎng)和間斷鼻胃管喂養(yǎng)營養(yǎng)攝入量、體格生長指標(biāo)及腸道運(yùn)轉(zhuǎn)時間、喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥來評估兩種喂養(yǎng)方法的效果，為改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法，提高營養(yǎng)攝入量、促進(jìn)生長發(fā)育提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 本組56例均符含下列篩選條伴：①出生體質(zhì)量＜2000 g，胎齡＜37 周，適干胎齡兒；②除外消化道畸形、窒息及心肺疾病者。隨機(jī)分為間斷鼻胃管和持續(xù)鼻十二指腸喂養(yǎng)，每組28例、男30例，女26例，胎齡28～35周，平均32周，出生體質(zhì)量1000～1980 g，平均1535 g，兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長、頭圍無顯著差異。

1.2 方法 營養(yǎng)方法：(1)插管方法：①間斷鼻胃管喂養(yǎng)：經(jīng)鼻腔插入新生兒6F胃管，其長度為至鼻尖到胸骨下端，插入胃管注入空氣，聽到注入空氣的聲音證實(shí)在胃內(nèi)，每次用無菌注射器將奶緩慢注入胃中，之后夾緊胃管的體外的一端，到下次喂奶時打開；②持續(xù)鼻十二指腸喂養(yǎng)：嬰兒取右側(cè)臥位，按上述方法先將胃管（由美國產(chǎn)6F胃管，長度91 cm）插入胃內(nèi)然后用手指輕揉腹部，以促進(jìn)導(dǎo)管經(jīng)胃蠕動進(jìn)入十二指腸，進(jìn)入＋二指腸后用無菌注射器注入1 ml溫開水，抽出液體用pH試紙測定pH值，若pH＞5證明導(dǎo)管已過幽門，記錄插入長度，并拍腹部平片確認(rèn)鼻飼管進(jìn)入十二指腸；(2)靜脈營養(yǎng)：生后的第1天起靜脈輸5%的葡萄糖溶液，第2天輸入6.9%氨基酸和20%脂肪乳溶液制劑分別從0.5 g/（kg?d）開始，每月增加0.5 g/kg。逐漸增加至3.0 g/（kg?d）;(3)配方乳及喂養(yǎng)方案：兩組均采用相同的早產(chǎn)兒特別配方奶。因入院時間不同，于生后12～24 h開始喂養(yǎng)，平均9.6 h，從小量起0.5～1 ml/（kg?h），如能耐受第12～24 h增加0.5～1 ml/（kg?h），增至100~150ml/（kg?h），管飼期間每3-6h檢查一次有無十二指腸反流，如反流量＞2 ml，應(yīng)減少奶量或?qū)?dǎo)管向前稍作推進(jìn)，反流量＞3 ml，及時終止管飼。出現(xiàn)腹脹是壞死性小腸炎的先兆，應(yīng)及時終止管飼;(4)喂養(yǎng)不耐受的處理：在增加奶量時，需觀察喂養(yǎng)耐受情況，如胃內(nèi)殘留、腹脹、嘔吐。若出現(xiàn)殘留，則將殘留液打回，在將奶補(bǔ)至預(yù)計(jì)給予量，若下次仍有殘留，奶量因減少2～10 ml。確定腹脹可測腹圍，如腹圍較前增加1.5 cm有意義。出現(xiàn)這種情況要仔細(xì)查體，若體檢正常，可暫時停喂1～3 h。如果下次喂時仍有這種情況需攝腹部平片，觀察胃管位置，并除外壞死性小腸結(jié)腸炎。若腹平片正常則繼續(xù)喂養(yǎng)，但奶量應(yīng)減少。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本情況 兩組早產(chǎn)兒生后開奶時間，鼻飼管留置時間，體質(zhì)量最大丟失時間及下降量占出生重的百分比，恢復(fù)出生體質(zhì)量時間，住院時間，鼻十二指腸組較鼻胃管組恢復(fù)出生體質(zhì)量時間，恢復(fù)營養(yǎng)達(dá)418.4 kJ/（kg?d）的時間明顯縮短P＜0.05。

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂差相關(guān)并發(fā)癥兩組均無腹瀉、十二指腸穿孔 、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生，治療組呼吸暫停、吸入性肺炎、嘔吐、殘留的發(fā)生率較對照組減少，而高膽紅素血癥較對照組顯著減少（P＜0.05,χ²=4.500），見表2。

3 討論

近10余年來，早產(chǎn)兒存活率逐漸提高，同時因其胃腸功能不完善所致喂養(yǎng)問題亦顯著增加。早產(chǎn)兒胰腺、肝臟、腸黏膜功能低下，采用早產(chǎn)兒配方奶或經(jīng)腸道喂養(yǎng)母乳很大程度上受胃腸動力影響，胃腸功能低下臨床表現(xiàn)為嘔吐、胃內(nèi)殘留、腸道運(yùn)轉(zhuǎn)時間延長等，因此對早產(chǎn)兒來說胃腸動力是影響喂養(yǎng)的關(guān)鍵因素。早產(chǎn)兒吸吮、吞咽及其協(xié)調(diào)功能差，因而經(jīng)口喂養(yǎng)困難，盡量間斷經(jīng)口胃管或鼻胃管可將乳類直接注入胃內(nèi)，解決吸吮困難問題，而胃排空遲緩尚在，本研究鼻胃管喂養(yǎng)組給予初始奶量每次為1～2 ml，每日每次增加2～4 ml，但因殘留、嘔吐發(fā)生率高，殘留持續(xù)時間長，實(shí)際攝入量差異很大，絕大多數(shù)達(dá)不到該量，達(dá)418.4 kJ/（kg?d）的時間為（14.9±8.4）d最遲29 d，使脫離靜脈營養(yǎng)的時間延長，如無靜脈營養(yǎng)條件，對早產(chǎn)兒將產(chǎn)生極不利的影響。鼻十二指腸喂養(yǎng)解決了吸吮障礙和胃排空遲緩問題，本研究中可見僅少數(shù)十二指腸返流發(fā)生胃殘留，且持續(xù)時間短，將導(dǎo)管稍加深即解決。鼻十二指腸管飼患兒不經(jīng)過發(fā)育尚不健全的胃，直接置管十二指腸，并且是微量持續(xù)輸入，所以很少發(fā)生胃脹，胃潴留，胃食管返流，誤吸，壞死性腸炎等合并癥，母乳營養(yǎng)均衡，含有嬰兒發(fā)育所需的各種營養(yǎng)素，經(jīng)管飼母乳的患兒很少患代謝紊亂性疾病。

本組資料提示早產(chǎn)兒生后早期經(jīng)十二指腸持續(xù)管飼較間歇鼻胃管飼的進(jìn)奶量、熱能、蛋白質(zhì)攝入量均明顯增加?；謴?fù)出生時體重及腸道營養(yǎng)達(dá)418.4 kJ/（kg?d）的時間顯著縮短，盡管胃腸運(yùn)轉(zhuǎn)時間縮短，但無腹瀉發(fā)生，高膽紅素血癥明顯降低，因此早產(chǎn)兒生后經(jīng)十二指腸持續(xù)管飼喂養(yǎng)優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)。