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    肝外傷臨床診治分析

    2009-05-06 03:35:52姜海坤
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2009年7期
    關(guān)鍵詞:失血性網(wǎng)膜清創(chuàng)

    姜海坤

    本院2000-2008年間手術(shù)治療外傷性肝破裂50例?,F(xiàn)將其臨床資料和診治特點(diǎn)分析如下。

    1 臨床資料

    本組男37例,女13例;年齡2~60歲,30歲以下30例,占76%。損傷原因:撞擊傷21例,擠壓傷9例,墜落或輾軋傷各7例,砸傷4例,刺傷2例。損傷類型及部位:閉合性肝損傷48例。肝右葉損傷34例,左右葉同時損傷14例。26例為肝臟2處以上損傷。腹腔出血200~4 700 ml,平均1 200 ml。合并傷27例,分別為骨折,胃、腸、脾臟、胰腺、腎臟破裂,后腹膜血腫,血?dú)庑兀X外傷等78例次。

    主要臨床特點(diǎn):本組受傷至就診時間1~13 h。臨床表現(xiàn)均有內(nèi)出血,有休克表現(xiàn)29例,有腹膜炎體征40例,腹穿均獲陽性結(jié)果。白細(xì)胞數(shù)10×109/L以上30例,20例血紅蛋白低于正常。在29例有肝功記錄中,26例GPT升高,18例血漿蛋白低于正常。

    2 結(jié)果

    本組均經(jīng)手術(shù)治療,45例痊愈,5例死亡。1例術(shù)中死亡失血性休克,4例伴多臟器傷,術(shù)后18 h內(nèi)死于多器官衰竭。術(shù)后一般并發(fā)癥4例,均對癥治愈。

    3 討論

    3.1 診斷 對肝損傷的診斷主要應(yīng)依靠典型的外傷史,結(jié)合胸腹部表現(xiàn)和體征,具有下述5條中2~3條者,一般就可診斷肝損傷;①右季肋部、右胸背、上腹部受傷者或合并有右9~11肋骨骨折者。②有內(nèi)出血或有失血性休克表現(xiàn)。③右上腹或上腹部有壓痛或腹膜刺激癥。④腹穿抽得不凝血液。⑤血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

    3.2 治療 肝外傷外科處理的基本原則應(yīng)是積極防治休克,及時采取有效止血方法,防止膽汁滲漏,創(chuàng)面采取妥善處理。

    3.2.1 積極搶救休克 對休克病例先建立多條靜脈通道,用平衡鹽液快速擴(kuò)容,補(bǔ)充全血,這樣大多數(shù)患者血壓可迅速回升,為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。如經(jīng)上述措施休克仍未糾正,筆者認(rèn)為邊抗休克邊手術(shù)止血是搶救肝外傷失血性休克的重要措施。

    3.2.2 妥善處理肝創(chuàng)面 主要目的是控制出血和膽汁滲漏,清除破碎壞死組織,防止感染和促進(jìn)愈合。①單純引流:肝損傷表淺,已無活動性出血或滲血,僅做肝周引流,本組4例痊愈;②單純縫合:肝創(chuàng)面有少量滲血,創(chuàng)口又不深者,行單純縫合,本組14例痊愈;③大網(wǎng)膜填塞:對超過3 cm深的肝周邊或中心部較小的肝傷口,只要無較大的血管和膽管損傷,清創(chuàng)后直視下縫扎止血,創(chuàng)口內(nèi)填入帶蒂大網(wǎng)膜片,同時置管外引流。本組14例效果良好。筆者認(rèn)為大網(wǎng)膜填塞是處理部分肝外傷理想方法;④清創(chuàng)性肝切除:筆者對嚴(yán)重肝挫裂傷探查時仍有大出血者,先用紗墊填壓肝創(chuàng)面,繼之控制肝蒂,快速清除腹腔出血,加壓輸出輸液,血壓穩(wěn)定時逐漸移除紗墊,仔細(xì)探查肝創(chuàng)面,清除肝組織碎塊、血凝塊,切除血管和膽管已斷裂的遠(yuǎn)側(cè)肝段或肝葉。直視下嚴(yán)密縫扎、結(jié)扎出血點(diǎn)及外溢膽汁的膽管,肝創(chuàng)面以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋并置雙套管負(fù)壓引流。本組10例痊愈。筆者認(rèn)為清創(chuàng)性肝切除手術(shù)簡便、迅速、有效,對患者的創(chuàng)傷小,是處理嚴(yán)重肝外傷的有效方法;⑤

    肝后腔靜脈或肝靜脈損傷的處理:控制肝蒂后如仍有大量活動性出血,提示有肝后腔靜脈或肝靜脈損傷的存在,應(yīng)快速延長切口,經(jīng)右側(cè)第七、八肋間進(jìn)胸,切開膈肌達(dá)下腔靜脈處,充分顯露第二肝門及裸區(qū),必要時游離右肝,直視下用指壓法控制血管破裂口,以腔靜脈鉗部分阻斷后進(jìn)行修補(bǔ),本組2例用此法處理獲得成功;⑥紗布填塞問題:一般認(rèn)為填塞的紗布容易與肝創(chuàng)面肉芽組織交織,取出時易出血,取出后遺留下的空腔又是積液儲膿的死腔。還可導(dǎo)致周圍組織壓迫性壞死,造成膽瘺、感染及再出血。為了克服上述缺點(diǎn),筆者對3例肝臟廣泛損傷大出血,病情危重不容開胸行肝葉切除,在清創(chuàng)止血后,仍有難以控制的廣泛滲血創(chuàng)面,先置入明膠海綿,再置入紗布壓迫,紗布的另一端由肋緣下切口引出體外,同時置管外引流,術(shù)后5 d逐漸拔除紗布。本組2例痊愈,1例術(shù)后10 h后死于合并傷導(dǎo)致的呼吸衰竭。

    3.3 合并傷的處理

    對肝外傷合并傷,應(yīng)先重后輕,先急后緩,多科室協(xié)同救治。本組1例10歲患兒肝、脾破裂,十二指腸破裂,胰頭橫斷。開腹后肝創(chuàng)面先壓迫止血,快速切除脾臟,行胰十二指腸切除,最后縫合肝創(chuàng)面,患者痊愈出院。

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