陰式子宮切除的臨床應(yīng)用與分析

郭素梅

【摘要】 目的 分析探討陰式子宮切除術(shù)的臨床效果和優(yōu)缺點。方法 本組回顧66例陰式子宮切除術(shù)（TVH）與同期68例經(jīng)腹子宮切除術(shù)（TAH）病例，對其臨床療效對比分析。結(jié)果 陰式子宮切除術(shù)組均成功經(jīng)陰道完成子宮切除術(shù)，兩組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后進(jìn)食時間、醫(yī)療費用、并發(fā)癥等有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 陰式子宮切除術(shù)較腹式子宮切除術(shù)具有住院天數(shù)少，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，醫(yī)療費用低等優(yōu)點，符合人們的審美觀和微創(chuàng)觀。

【關(guān)鍵詞】陰式子宮切除； 經(jīng)腹子宮切除；臨床療效分析

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，陰式子宮切除已廣泛的應(yīng)用于婦產(chǎn)科的多種病癥。2005年8月至2008年8月，筆者應(yīng)用陰式子宮切除術(shù)治療子宮脫垂、肌瘤等66例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 治療組66例，采取陰式子宮切除，年齡38～75歲，平均52歲；疾病類型：子宮脫垂14例，子宮肌瘤38例，功血8例，子宮肌腺癥6例。生育史：1胎8例，2胎36例，3胎14例，4胎以上8例，均無腹、盆腔手術(shù)史。以同期住院手術(shù)指征相同的病例經(jīng)腹子宮全切除術(shù)（TAH）為對照組，共68例。二組術(shù)前經(jīng)盆腔B超及婦科檢查，了解子宮大小、活動度及雙附件有無病變，并行陰道細(xì)胞學(xué)檢查。必要時行診刮術(shù)，以排除惡性疾病。二組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)宮頸刮片及診刮排除子宮惡性變，陰道沖洗，消毒3 d， 采用硬膜外麻醉，取膀胱結(jié)石位。鉗夾宮頸后，于陰道側(cè)穹窿按摩宮頸旁組織及韌帶，使子宮向下脫出，有利于手術(shù)操作。于膀胱溝下約0.5 cm處環(huán)切陰道黏膜達(dá)宮頸筋膜，分離膀胱陰道、直腸陰道、宮頸間隙，處理宮底韌帶、主韌帶。常規(guī)打開腹腔反折，4號線標(biāo)記，處理動靜脈、圓韌帶與子宮附件，同時用止血鉗鉗夾，切斷縫扎2次，不保留線頭?？刹捎米訉m對半切開、肌瘤剔除、子宮挖核如粉碎等方法，減小體積后取出^[1]。非脫垂子宮陰道斷端采用一層縫合法，由陰道后壁黏膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前陰道壁黏粘膜出針，從兩角前開始用5號縫合線（微喬線）向中間縫合，于中間打結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用u檢驗。

2 結(jié)果

治療組： 住院時間6～9 d，手術(shù)時間500～80 min，出血量60～100 ml，進(jìn)食時間1.5 d，醫(yī)療費用2000～2300元/人，無并發(fā)癥發(fā)生，治愈率100%；對照組： 住院時間10～18 d，手術(shù)時間80~110 min，出血量100～200 ml，進(jìn)食時間2～4 d，醫(yī)療費用2500～3000元/人，并發(fā)癥：切口液化3例，盆腔積液2例，粘連性腸梗阻1例。治愈率94.12%（64/68）， TVH與TAH兩組手術(shù)方式臨床效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 TVH手術(shù)適應(yīng)癥 陰式子宮切除術(shù) 首先適用于年齡較大，無需考慮生育功能者^[2]，手術(shù)成功與否，手術(shù)指征的選擇是至關(guān)重要的。凡需子宮切除而無經(jīng)陰道禁忌癥者均適合，尤其對腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出，膀胱或直腸膨出，壓力性尿失禁者最適合^[3]。子宮小于孕12周大小，經(jīng)陰道切除比較安全。無盆腔手術(shù)史，子宮闊韌帶肌瘤，無惡性子宮腫瘤或可疑者。必要時行宮頸刮片、活檢及診刮排除惡性腫瘤，并做好中轉(zhuǎn)進(jìn)腹的準(zhǔn)備，確保手術(shù)安全。

3.2 兩種手術(shù)方式比較 優(yōu)點可避免腹盆腔廣泛暴露，盆腔干擾小，又可節(jié)省開腹、關(guān)腹時間，杜絕切口感染，裂開等，可縮短了手術(shù)時間。由于腹腔臟器所受干擾少，腹部無切口，患者可早期離床活動，避免術(shù)后諸多并發(fā)癥^[4]。對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥，對開腹手術(shù)耐受性差者，更是一種理想的術(shù)式。TVH存在手術(shù)視野小，操作較困難，容易損傷臨近臟器的缺點，且受子宮大小、盆腔有否粘連、子宮惡變情況的限制?？傊琓VH符合臨床微創(chuàng)手術(shù)觀點，是一種值得推廣的術(shù)式。TAH的優(yōu)點是不受子宮體積、大小的限制及盆腔粘連的影響，可擴(kuò)大手術(shù)范圍；缺點是創(chuàng)傷大，容易術(shù)后引起粘連性腸梗阻，切口感染等，且住院時間長，經(jīng)濟(jì)費用高，加重了患者和家庭負(fù)擔(dān)。

3.4 TVH術(shù)中注意事項 TVH術(shù)中操作關(guān)鍵在于掌握好切開陰道黏膜的位置及深度，否則易出血；分離膀胱陰道及直腸陰道間隙時，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)。切忌過深引起膀胱瘺及直腸瘺。手術(shù)是有下向上逐步分離、結(jié)扎的，結(jié)扎子宮動靜脈是減小子宮體積的先決條件，子宮動靜脈結(jié)扎要牢靠，并盡可能地沿子宮體向上多次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管，經(jīng)此步驟后再行減小子宮體積的各種方法時，子宮不出血或出血很少。在處理子宮血管時，將膀胱自宮頸游離，用拉鉤向上拉開，同時向下牽引宮頸，可使子宮血管結(jié)扎處與輸尿管間距增加1 cm左右。比經(jīng)腹手術(shù)損傷輸尿管的機(jī)會要少。另外各殘端縫扎要仔細(xì)以防滑脫。一旦發(fā)生，立即開腹手術(shù)結(jié)扎血管，否則后果嚴(yán)重。

總之，選用陰式子宮切除，首先要充分進(jìn)行術(shù)前評估，掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，不可抱有僥幸心理。由于陰式子宮切除創(chuàng)傷小、出血少、腸道幾乎不受干擾，術(shù)后腹痛較輕、可以早期下床活動，恢復(fù)快、可以減少很多手術(shù)后并發(fā)癥，腹部不留手術(shù)疤痕的特點，深受患者歡迎，同時也降低了醫(yī)療費用，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是術(shù)者必須熟悉盆腔和局部解剖關(guān)系，有豐富的陰式子宮切除術(shù)經(jīng)驗，否則，不可輕易選用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉珠鳳，郎景和，孫大為.陰式大子宮切除術(shù)25例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（3）：456.

［2］ 豐有吉，沈鏗，馬丁，等.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005：377.

［3］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003：192.

［4］ 柯應(yīng)夔.臨床婦科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，1992：107.