妊娠期高血壓疾病（上）

余振球

妊娠期高血壓疾病是很常見(jiàn)的，又常合并產(chǎn)科出血、感染、抽搐等，是圍生兒及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠期高血壓疾病包括：妊娠期高血壓，先兆子癇，子癇，原發(fā)性高血壓并妊娠及因腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓并妊娠等。

診斷

妊娠期高血壓指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90 m Hg，但無(wú)蛋白尿。其最終診斷需在產(chǎn)后4周視血壓恢復(fù)情況方可確定。

先兆子癇①輕度：血壓≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥300 mg/24小時(shí)或者試紙法(+)。②重度：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110m Hg：蛋白尿≥32.0 g/24小時(shí)或試紙法(++)；血肌酐>106μmol/L或較前升高；血小板<100×10⁹/L：微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)；ALT或AST升高；頭痛或其他腦部或視覺(jué)癥狀：持續(xù)性上腹不適等。

子癇在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷。臨床常見(jiàn)為眼球固定、瞳孔放大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉抽動(dòng)，四肢強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直，迅速發(fā)展成強(qiáng)烈抽搐。抽搐時(shí)患者呼吸暫停，面色青紫，約1分鐘抽搐幅度減弱，全身肌肉漸松弛，孕婦以深長(zhǎng)的鼾音做深吸氣而恢復(fù)呼吸。如抽搐頻繁而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)即可出現(xiàn)昏迷。此時(shí)孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？捎懈鞣N并發(fā)癥如肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

鑒別診斷

主要與原發(fā)高血壓和腎臟病等合并妊娠鑒別，主要鑒別依據(jù)見(jiàn)表1。若鑒別實(shí)在困難，可按先兆子癇治療，待產(chǎn)后隨診再做出診斷。

原發(fā)性高血壓伴妊娠①孕婦年齡偏大，妊娠以前有高血壓。本次妊娠20周以前檢查血壓≥140/90 mHg。妊娠后血壓增高或血小板<100×10⁹M/L，無(wú)或有蛋白尿，但突然增加。②眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化。③產(chǎn)后6周血壓持續(xù)升高。

先兆子癇并原發(fā)性高血壓高血壓孕婦，妊娠20周以前血壓高，無(wú)蛋白尿，而出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24小時(shí)。

慢性腎小球腎炎伴妊娠①多發(fā)生在年輕初孕婦，過(guò)去有急性腎小球腎炎史或經(jīng)內(nèi)科確診為慢性腎炎者。②妊娠20周以前即出現(xiàn)高血壓，同時(shí)有浮腫及蛋白尿。③尿液檢查：尿比重降低，尿蛋白(+++～++++)，有管型及紅細(xì)胞、白細(xì)胞。④血液檢查：貧血，低血漿蛋白，尿素氨及肌酐升高。⑤眼底檢查：有視網(wǎng)膜出血或蛋白尿性視網(wǎng)膜炎。⑥產(chǎn)后持續(xù)高血壓及蛋白尿存在。

癲癇合并妊娠①妊娠以前就有癲癇發(fā)作史。②妊娠期可有癲癇發(fā)作，但不伴高血壓及蛋白尿，血液檢查亦正常。③腦電圖檢查有異常。

輔助檢查

尿液檢查根據(jù)蛋白定量確定病情嚴(yán)重程度，根據(jù)尿比重及(或)鏡檢出現(xiàn)管型判斷腎功能受損情況。

血液檢查①測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容以了解血液濃縮程度。如血細(xì)胞比容≥35％，提示有血液濃縮。測(cè)血漿蛋白總量及白、球蛋白含量以了解有無(wú)低蛋白血癥。②測(cè)纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、FDP以了解凝血功能有無(wú)改變。③測(cè)血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力以判斷有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒。④測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素氮、肌酐、尿酸等了解肝腎功能有無(wú)損害。

其他檢查①眼底檢查：重度先兆子癇/子癇時(shí)，眼底小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例由2：3變?yōu)?：2或1：4，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜脫離、一時(shí)性失明。②胎心監(jiān)護(hù)：妊娠32周后做胎心監(jiān)護(hù)以了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。③超聲波動(dòng)態(tài)觀察：羊水量及胎兒發(fā)育。如羊水量進(jìn)行性減少，或胎兒發(fā)育受限提示胎兒宮內(nèi)缺氧，如出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或反流，胎兒隨時(shí)有死亡危險(xiǎn)。④根據(jù)病情需要作心電圖，初步判斷有無(wú)心肌損害；作腦電圖及腦CT、MRI等檢查，了解有無(wú)腦水腫、腦梗死或腦出血。

對(duì)母嬰危害

對(duì)母體的影響先兆子癇/子癇的孕產(chǎn)婦死亡率為7.5/10萬(wàn)，明顯高于一般孕產(chǎn)婦，主要死因?yàn)槟X血管病變及心力衰竭。其他有胎盤(pán)早剝、DIC、HELLP綜合征及腎衰竭等。子癇的孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)1％～20％。

對(duì)圍生兒的影響重度先兆子癇/子癇時(shí)由于缺氧，胎兒生長(zhǎng)受到限制，即發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、早產(chǎn)、死胎或新生兒窒息死亡等。故圍產(chǎn)兒死亡率可高達(dá)150‰～300‰。

因此要建立健全各級(jí)婦幼保健網(wǎng)，加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，按時(shí)產(chǎn)前檢查，及時(shí)給予孕期指導(dǎo)。對(duì)輕度先兆子癇者應(yīng)及時(shí)治療。