糖尿病腎病，不知不覺(jué)中發(fā)生

朱　淳

我經(jīng)常在門(mén)診碰到一些內(nèi)分泌科的老病人，患有糖尿?。―M）多年，定期到門(mén)診復(fù)診配藥，近期血糖控制良好，但仍出現(xiàn)了泡沫尿或雙下肢浮腫，最后被診斷患了糖尿病腎?。―N），而轉(zhuǎn)至腎臟專(zhuān)科門(mén)診就治。這些病人往往非常疑惑，明明自己的血糖控制了，為什么還會(huì)得DN呢？

這要從DN的分期談起，DN在臨床上分為五期。

第1期（腎小球肥大高濾過(guò)期）

此期僅腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增加,而尿白蛋白排泄率（UAE）正常。

新診斷的1型DM患者已有這種改變。

經(jīng)過(guò)治療，上述改變可逆。

第2期（無(wú)臨床癥狀腎損害期）

出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿（正常UAE＜20微克/分鐘，或＜30毫克/天），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)等）UAE可增高，休息后可恢復(fù)正常。此期腎臟已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，GFR可仍高或已恢復(fù)正常，血壓多正常。

此期最早出現(xiàn)于DM發(fā)病2年后。

有些患者可長(zhǎng)期維持在這一期，預(yù)后一般比較好。

第3期（早期糖尿病腎病期）

出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE為 20~200微克/分鐘或UAE為 30~300毫克/天），腎臟結(jié)構(gòu)改變更明顯，GFR大致正常，血壓輕度升高。

多出現(xiàn)在DM發(fā)病10~15年后。

病情隨病程而加重。

第4期（臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病期）

大量蛋白尿（UAE＞0.5克/24小時(shí)），患者可出現(xiàn)低白蛋白血癥和水腫,GFR進(jìn)行性下降，血壓明顯升高。

DM患者在15~25年后發(fā)展成這一期。

病情會(huì)持續(xù)惡化。

第5期（腎衰竭期）

血清肌酐和尿素氮增高，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭，伴嚴(yán)重的高血壓、低白蛋白血癥、水腫、食欲減退、惡心、嘔吐，繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變，并伴有中、重度腎性貧血。

需要透析或腎移植才能維持生命。

糖尿病腎病就是這樣，在人們“不知不覺(jué)”中悄悄進(jìn)展。在早期（前兩期）若能采取積極的干預(yù)措施，就能阻止DN的發(fā)生。反之，若發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于第4期，腎功能已開(kāi)始減退，即使花再大的力氣也無(wú)法使病變逆轉(zhuǎn)。

所以，早期診斷、早期治療對(duì)于DN患者的預(yù)后有重要意義。

糖尿病腎病需要綜合治療。

1.調(diào)節(jié)血糖

治療后患者空腹血糖應(yīng)＜6.1毫摩爾/升，餐后血糖應(yīng)＜8.0毫摩爾/升 ，糖化血紅蛋白應(yīng)持續(xù)＜6.5%。

2.控制血壓

無(wú)腎損害或尿蛋白＜1克/24小時(shí)時(shí)，血壓應(yīng)降到130/80毫米汞柱；尿蛋白＞1克/24小時(shí)時(shí)，血壓應(yīng)降到125/75毫米汞柱。

3.糾正脂代謝異常

糖尿病患者降低血脂可以保護(hù)GFR，減少尿蛋白。

4.飲食治療

控制好飲食中蛋白質(zhì)、鹽、油、總熱量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。

蛋白質(zhì)若尿素氮未升高，蛋白質(zhì)控制在每天每千克體重0.8克。尿素氮升高者，蛋白質(zhì)攝入量減至每天每千克體重0.6克，并同時(shí)每天補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.12克/千克體重。最好選擇動(dòng)物蛋白，盡量以魚(yú)、雞等白色肉代替豬、牛等紅色肉。

鹽少于6克/日，伴有腎功能不全者降至2克/日。不食腌制品。

食油選擇植物油為好。

總熱量基本與非DN患者相似；肥胖的2型糖尿病患者需適當(dāng)限制（總熱量比非肥胖的DN患者減少250～500千卡/天），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。

其他營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)充分補(bǔ)充各種維生素和葉酸。

5.避免腎損因素

少用或禁用腎毒性藥物。

6.科學(xué)規(guī)律運(yùn)動(dòng)

糖尿病腎病早期，可選擇以快步行走為主的有氧運(yùn)動(dòng)，每天飯后一次，每次半小時(shí)，每周五次。避免長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)度非常大的能持續(xù)升高血壓的運(yùn)動(dòng)。若出現(xiàn)臨床蛋白尿就不宜進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

（作者每周三上午有專(zhuān)家門(mén)診）