社區(qū)重性精神病管理評估效果分析

江厚勤，李澤林，朱文仙，丁方根

我院于2011—2012 年對廬城城鄉(xiāng)社區(qū)重性精神病患者進行全面排查、規(guī)范診斷評估，對符合重性精神病診斷標準［1］的(2011—2012 年度696 例)患者，按照《重性精神病管理和治療規(guī)范》進行社區(qū)隨訪、干預(yù)治療管理服務(wù)，效果滿意。現(xiàn)就廬城社區(qū)重性精神病管理評估效果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 社區(qū)線索調(diào)查疑似重性精神病患者766 例，按CCMD－3 診斷標準［2］確診重性精神病患者(2011—2012 年度)696 例，其中男355 例，女341 例;年齡18 ～76 歲，平均(39.4 ±16.3)歲。精神分裂癥498 例、分裂情感障礙56例、偏執(zhí)型精神病18 例、雙相障礙28 例，精神發(fā)育遲滯伴精神障礙52 例、癲癇伴精神障礙44 例。

1.2 管理模式、干預(yù)方法

1.2.1 建立與健全精神疾病管理干預(yù)組織體系 以縣精神病院為技術(shù)主體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站/室為服務(wù)基礎(chǔ)的精神疾病防治三級網(wǎng)絡(luò)管理干預(yù)模式，由縣精神病院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站/室及居/村委會基層機構(gòu)為一體的工作團隊，人員由精神科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)生、護士、社區(qū)管理員(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專兼職精神科醫(yī)師)、衛(wèi)生站/室的醫(yī)護人員、居/村委會干部、民警等組成，分別負責技術(shù)培訓、指導(dǎo)檢查、重性精神疾病評估、治療管理干預(yù)、隨訪及資料登記等工作(見表1)。

表1 重性精神病人兼職管理人員統(tǒng)計表(例)Table 1 Statistics of heavy psychosis patients part－time management personnel

1.2.2 開展技術(shù)培訓 由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展規(guī)范化治療和質(zhì)量控制技術(shù)培訓，以提高他們的規(guī)范診斷、治療及隨訪能力和危險評估性水平，中心對社區(qū)兼職精神科醫(yī)生、居(村)委分管干部、地區(qū)民警以及患者家屬進行綜合培訓，提高他們對社區(qū)精神病患者的早發(fā)現(xiàn)、早報告及早治療的管理或看護能力。

1.2.3 重性精神病線索 在核對、篩查患者原有資料基礎(chǔ)上進行確診，根據(jù)衛(wèi)生部《重性精神病管理治療規(guī)范》項目進行診斷、危險性評估，對診斷重性精神病患者全部建立重性精神病檔案，納入規(guī)范信息化管理，密切跟蹤隨訪和治療，為醫(yī)療服務(wù)和應(yīng)急處置提供規(guī)范管理資料。

1.2.4 按CCMD －3 診斷標準［2］進行診斷、家庭功能評定量表(FAD)［3］和生活質(zhì)量評定量表(QOLS)［5］進行診斷評估，實行分類管理:管理方式分為必須住院、社區(qū)隨訪指導(dǎo)康復(fù)、居家監(jiān)護3 類。定期進行隨訪治療干預(yù)，由社區(qū)衛(wèi)生中心兼職精神科醫(yī)生和衛(wèi)生站/室衛(wèi)生人員提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。對其中有肇事肇禍傾向的患者要及時通報公安部門，落實監(jiān)管措施。分類管理標準:(1)必須住院:危險行為3 級及以上癥狀明顯的;肇禍滋事歷史:3 個月內(nèi)有肇禍、家庭及鄰居關(guān)系差;(2)社區(qū)管理隨訪指導(dǎo):危險行為1 ～2 級、病情不穩(wěn)定、家庭及鄰居關(guān)系好、監(jiān)護情況好、服藥依從性一般; (3)居家監(jiān)護:一般關(guān)注、危險行為0 級或1 ～2 級病情好轉(zhuǎn)、家庭及鄰居關(guān)系一般、監(jiān)護情況好、服藥依從性好。

1.2.5 按照家庭功能等級［4］、社區(qū)精神障礙患者生活質(zhì)量量表(QOLS)［5］進行評估。

2 結(jié)果

2.1 危險等級評估 2011 年度重性精神病患者647 例，其中男341 例，女306 例;危險等級評估見表2。重性精神病患者建檔647 例，建檔管理率100%;規(guī)范隨訪621 例，隨訪率96%;規(guī)范治療率為21.8%，不規(guī)范治療率為78.2% (見表3)。2012 年度(新發(fā)現(xiàn)49 例)合計重性精神病患者696 例，其中:男355 例，女341 例;危險等級評估見表4。重性精神病患者696 例，建檔696 例，經(jīng)過社區(qū)綜合性干預(yù)，內(nèi)容包括個別式家庭教育、藥物治療、心理行為治療等，向家屬提供應(yīng)對技巧，對患者的行為技能和社會功能康復(fù)提供有針對性的指導(dǎo)干預(yù)后，規(guī)范治療率由2011 年的21.8%上升為2012 年的57.8%，不規(guī)范治療率由2011 年78.2%下降為42.2%，見表3、5。重性精神病患者危險等級評估比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=242.28，P ＜0.001，見表6)。

表2 2011 年重性精神病人危險等級評估統(tǒng)計表(例)Table 2 Statistics of risk assessment in patients with heavy psychosis in 2011

2.2 患者家庭功能和生活質(zhì)量統(tǒng)計 2011 年重性精神病患者家庭功能等級、生活質(zhì)量等級統(tǒng)計見表7，2012 年重性精神病患者家庭功能等級、生活質(zhì)量等級統(tǒng)計見表8，2011 年度與2012 年度家庭功能評估比較，好的由15.3%上升為35.8%;患者生活質(zhì)量評估好的由11.6%上升為35.6%。2011 年度與2012 年度家庭功能等級和生活質(zhì)量等級比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2分為為61.65、116.36，P ＜0.005，見表9)。

表3 2011 年重性精神病納入管理隨訪統(tǒng)計表Table 3 Statistical table of heavy psychosis into the management follow －up in 2011

表4 2012 年重性精神病患者危險等級評估統(tǒng)計表(例)Table 4 Statistics of risk assessment in patients with heavy psychosis in 2012

表5 2012 年重性精神病納入管理隨訪統(tǒng)計表Table 5 Statistical table of heavy psychosis into the management follow －up in 2012

表6 重性精神病患者危險等級評估效果比較〔n (%)〕Table 6 Comparison of risk assessment assess effect in patients with heavy psychosis

表7 2011 年重性精神病患者家庭功能等級、生活質(zhì)量等級統(tǒng)計表(例)Table 7 Statistics of quality of life with family function level in patients with heavy psychosis in 2011

表8 2012 年重性精神病患者家庭功能等級、生活質(zhì)量評估統(tǒng)計表(例)Table 8 Statistics of quality of life with family function level in patients with heavy psychosis in 2012

表9 重性精神病患者家庭功能等級、生活質(zhì)量等級效果比較Table 9 Comparison of life with family function level in patients with heavy psychosis

3 討論

本社區(qū)常住總?cè)丝跒?69586 人，統(tǒng)計結(jié)果顯示:2012 年重性精神病患者696 例，患病管理率為0.4%，其中精神分裂癥患病率占75.4%。管理率低，原因是有部分年輕患者家庭不愿意接受管理，怕影響患者前途等?；颊呒彝スδ芎蜕钯|(zhì)量及危險性評估顯示，規(guī)范治療率由2011 年的21.8%上升為2012 年的57.8%，不規(guī)范治療率由2011 年的78.2%下降為2012 年的42.2%。重性精神病患者危險等級評估有差異。2011 年與2012 年度比較，家庭功能好的由15.3% 上升為35.8%;生活質(zhì)量好的由11.59%上升為35.63%。2011 年與2012 年比較家庭功能等級明顯提高，生活質(zhì)量等級明顯改善。社區(qū)重性精神病規(guī)范管理到位，社會效果明顯可以肯定。

精神衛(wèi)生問題屬于公共衛(wèi)生體系的一部分，精神疾病不僅對患者本人及其家人帶來嚴重影響，也對社會的安定和公眾的安全帶來不利影響甚至危害，因此，規(guī)范重性精神病社區(qū)管理，加強三級防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是衛(wèi)生部門重要任務(wù)。精神病患者是一個特殊的群體，他們?nèi)狈ψ灾?，社區(qū)管理難度很大。而精神病又是一種慢性病，它的治療和康復(fù)是一個漫長而復(fù)雜的過程，在這個過程中有很多問題需要用健康教育的形式來解決［6］。通過健康知識宣教，提高患者對自身疾病及與疾病有關(guān)內(nèi)容的認識，解除其思想顧慮，充分調(diào)動主觀能動性并積極參與、主動配合，這樣工作就能達到事半功倍的效果。規(guī)范重性精神病社區(qū)管理、治療是控制精神病患者康復(fù)的關(guān)鍵。過去患者出院后的隨訪主要依賴患者本人和家屬的復(fù)診，很少有醫(yī)療機構(gòu)組織的系統(tǒng)回訪研究和監(jiān)測?，F(xiàn)在通過實行三分級管理、隨訪等綜合干預(yù)，提供康復(fù)、用藥指導(dǎo)，幫助他們進行社會、生活及其他康復(fù)技能的訓練，精神病患者的治療率提高了，減少疾病的復(fù)發(fā)，精神病患者肇事肇禍滋事率明顯降低。家庭功能提高和生活質(zhì)量改善，改變以往被動盲目的看護為積極主動的監(jiān)護。重性精神病特別是精神分裂癥迄今尚無一種理想的治療方法，而家庭教育能有效地改善患者的社會功能，減少了疾病的復(fù)發(fā)，減低了致殘率，其方法亦簡便易行。

肖勃等［4］研究顯示:社會支持是影響防御機制的主要因素，焦慮癥和抑郁癥患者的防御方式存在不成熟傾向，社會支持系統(tǒng)差且家庭功能有缺陷;患者得到的主客觀社會支持反映社會支持以及家庭功能完整在治療和影響精神病康復(fù)過程中有著非常重要的作用。目前我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)和發(fā)展日臻成熟，為社區(qū)精神疾病的防治康復(fù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)，走進社區(qū)、走進家庭，規(guī)范重性精神病社區(qū)管理和治療干預(yù)，為精神病患者提供全方位、多元化的干預(yù)治療提供衛(wèi)生服務(wù)的做法有待于進一步完善。

本次調(diào)查結(jié)果顯示:重性精神病社區(qū)管理存在的問題:(1)專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)水平不足，從事重性精神病人員多數(shù)是鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱，掌握精神病專業(yè)知識水平、技能有限，治療管理水平低，難以勝任管理標準要求。 (2)經(jīng)費不足，鄉(xiāng)村收入偏低，加之精神病管理難度大，工作積極性不高。 (3)社區(qū)對精神病患者歧視現(xiàn)象較普遍，社會保障不足，生活、就業(yè)困難大，患者家庭成員存在恥辱感等心理壓力過大，特別是年輕患者，有部分患者不愿意接受管理，因此造成管理率偏低。(4)社區(qū)精神病康復(fù)機構(gòu)不健全，隨訪評估治療少數(shù)單位精神病管理只是形式，不能解決精神病患者實際問題。如何解決社區(qū)精神病康復(fù)治療管理機構(gòu)設(shè)置、人員設(shè)備配備、資金投入等是問題的關(guān)鍵，應(yīng)當引起各級政府重視。

1 郭曉玉，鐘立萍，彭玉琴. 肇事肇禍精神病患者的安全管理對策［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2011，19 (6):1049．

2 中華醫(yī)學會精神科分會編. CCMD －3 中國精神障礙分類與診斷標準［M］. 濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:49 －61．

3 王繼堃，趙旭東. McMaster 模式家庭功能評價及家庭治療［J］ .臨床精神醫(yī)學雜志，2011，21 (4):280 －281．

4 肖勃，謝文嬌，張帆，等. 焦慮癥與抑郁癥患者心理防御方式社會支持和家庭功能研究［J］. 中國行為醫(yī)學科學，2006，15 (9):798 －799．

5 宋立升，張明圓，等. 社區(qū)精神障礙患者生活質(zhì)量量表(QOLS)編制和測試［J］. 上海精神醫(yī)學，1996，8 (4):255 －257．

6 Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman，等. 全科醫(yī)學中的心理健康病案研究(三)——精神病［J］. 中國全科醫(yī)學，2012，15(3):717．