降低闌尾手術(shù)切口感染率

佟秉權(quán)

（黑龍江省雙鴨山市中醫(yī)院,黑龍江,雙鴨山,155100）

【關(guān)鍵詞】闌尾;手術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-0052-01

切口感染是闌尾切除手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。它既增添了患者的痛苦，又延長了住院的時間。因此積極預(yù)防闌尾手術(shù)切口感染是值得我們重視的問題。

1臨床資料

1.1一般資料本院外科1988～2007年共行闌尾切除手術(shù)986例，其中27例并發(fā)了切口感染，占2.7%，見表1。

1.2治療及結(jié)果闌尾術(shù)后切口發(fā)生感染的原因固然是多方面的，它與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、機體的免疫力、闌尾的病理改變及手術(shù)者的技術(shù)熟練程度直接有關(guān)，但是只要提高思想認識、嚴格無菌操作、改進手術(shù)方式。術(shù)中做好切口保護，估計膿液較多時，先做小切口吸引膿液，然后切開腹膜，并常規(guī)將腹膜外翻固定于皮膚保護巾上，使“切口腹膜化”，手術(shù)常規(guī)切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限于中下腹腔或盆腔，吸盡膿液后，用紗布塊吸洗，對腹腔膿液吸盡后，再用甲硝唑、生理鹽水沖洗，并根據(jù)術(shù)中情況并酌情放置腹腔引流管。闌尾手術(shù)切口的感染率是可以降低的。術(shù)后切口感染27例，經(jīng)切口換藥治愈。

2討論

2.1切口選擇問題正確選擇切口直接關(guān)系著手術(shù)野的良好顯露，而良好的手術(shù)野顯露又是方便手術(shù)操作、縮短手術(shù)時間、減少感染的前提。理想的手術(shù)切口應(yīng)是易于接近病灶、組織損傷最小、延長切口方便、愈合牢固、并發(fā)癥少。目前所常用的幾種闌尾手術(shù)切口雖各有其利弊，我們認為仍以McBurney's切口為佳，不過應(yīng)根據(jù)壓痛點的不同，對切口的位置向上下作適當?shù)恼{(diào)整，而不是千篇一律做標準的McBurney's切口。手術(shù)倘若需要延長切口，只要在腹直肌旁切斷腹內(nèi)斜肌與腹橫肌，即可獲得滿意的顯露。

2.2切口保護問題對于污染性手術(shù)，妥善保護切口是防止切口感染的重要環(huán)節(jié)。我們體會到抓好這一環(huán)，即使闌尾穿孔合并腹膜炎，切口也可望一期愈合。我們的措施是：切開腹膜（切口要小），如腹腔有滲液，則立即吸凈之，再擴大腹膜切口，并常規(guī)將腹膜切緣外翻固定于切口保護巾，使“切口腹膜化”，這樣將腹腔與切口完全隔離開來，可防止切口被直接污染。對于闌尾炎癥明顯并粘連于腹腔深部者，應(yīng)盡可能不逆行切除闌尾，以免增加污染的機會。闌尾切除后其殘端盡量在腹腔內(nèi)處理，作荷包縫合時應(yīng)注意縫針僅透入盲腸漿肌層，避免過深經(jīng)過腸腔而被污染。凡接觸過闌尾殘端的器械、敷料均應(yīng)摒棄之。對于穿孔性闌尾炎，關(guān)腹前應(yīng)重新更換器械與手套，切口應(yīng)以甲硝唑、絡(luò)合碘或生理鹽水反復沖洗。我們認為，嚴格無菌操作，妥善保護切口是避免切口感染的關(guān)鍵，必須加以重視。

2.3闌尾殘端的處理問題關(guān)于闌尾殘端的處理方式主要有三種：即殘端結(jié)扎加荷包埋入法，殘端單純結(jié)扎法，殘端單純埋入法。其中以第一種方式使用普遍。Sinha^[1]1977年對723例闌尾手術(shù)分兩組（闌尾殘端結(jié)扎加荷包埋入法與殘端單純結(jié)扎法）進行了比較，發(fā)現(xiàn)前組的切口感染率為16%，后組為6%，說明單純結(jié)扎法簡化了手術(shù)操作、縮短了手術(shù)時間、減少了手術(shù)感染，游離于腹腔內(nèi)單純結(jié)扎的殘端并沒有增加腸瘺與腹腔粘連的機會。實踐證明，這三種殘端處理方式各有利弊。因此作荷包埋入法時應(yīng)注意荷包大小要適當，縫針不能透入腸腔、以穿過腸壁漿肌層為宜，殘端燒灼消毒要徹底，埋入殘端時應(yīng)避免觸碰切口，否則易引起切口感染及荷包膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。單純結(jié)扎法固然操作簡便，減少手術(shù)污染的機會與荷包膿腫的發(fā)生，但若闌尾殘端燒灼消毒不徹底，或者殘端過短、結(jié)扎線扎的不緊而滑脫，也易導致感染與盲腸瘺的發(fā)生。近年來我們采用以4號絲線穿過漿肌層縫扎殘端，并以闌尾系膜殘端或盲腸脂肪垂將闌尾殘端加以覆蓋固定的措施，既可防止結(jié)扎線的脫落，又達到了闌尾殘端再腹膜化的目的。

2.4切口的縫合問題闌尾切口感染、腹壁竇道形成，往往作為異物存留的線頭是切口經(jīng)久不愈的重要原因。即使采用腸線也屢見未被吸收，故腸線也并不是污染性手術(shù)切口縫合的理想材料。為此我們體會到闌尾手術(shù)切口的縫合方法應(yīng)根據(jù)闌尾本身的病理改變及腹腔與切口的污染程度，區(qū)別情況靈活采用一期逐層縫合、延期縫合或改良一期全層縫合法。對于壞疽穿孔性闌尾炎并發(fā)腹膜炎、腹腔有嚴重污染、估計切口有可能感染者，我們采用改良一期全層縫合法。即以4號絲線連續(xù)褥式縫合腹膜，將縫線的兩端均分別穿出腹壁至皮外固定于紗球上，腹壁的其余各層以絲線作全層間斷U形縫合，可于術(shù)后7～9天抽除縫線。倘若切口發(fā)生感染，待腹膜愈合后抽除縫線可避免線頭異物的殘存，有利于創(chuàng)口的愈合。

2.5引流問題正確合理地使用腹腔引流是一項重要的外科治療措施。它不但可促使炎癥消退、防止感染擴散，且有助于切口的愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生。但濫用引流或引流方法不妥又可增加并發(fā)癥的機會。我們認為腹腔內(nèi)污染不甚嚴重、滲液能清除干凈者，不必放置引流物，只是在腹腔內(nèi)有大量帶有糞臭味的膿腫并有腹膜炎時；闌尾無法切除時；闌尾膿腫形成、膿液有擴散時；回盲部炎癥明顯、組織脆弱、闌尾殘端處理不夠牢靠或有出血可能時，于病灶附近及盆腔放置腹腔引流，以利于腹腔感染的控制。但應(yīng)注意引流物不能壓迫腸管，煙卷引流的腹壁戳孔應(yīng)足夠大，以利通暢引流。我們體會到腹腔引流經(jīng)切口引出，往往易招致切口感染，而以另戳創(chuàng)孔引出腹外為宜。腹膜縫合后，應(yīng)以甲硝唑、絡(luò)合碘或生理鹽水沖洗切口，再視具體情況考慮是否放置切口的橡皮片引流。

2.6抗菌素的使用問題我們認為，合理地使用抗菌素對于降低闌尾手術(shù)的感染率無疑是有積極作用。近年來國內(nèi)多數(shù)學者報道，對于手術(shù)前應(yīng)用抗生素，預(yù)防手術(shù)切口感染有不可低估作用，而且研究證明這種方法是合理的、可靠的，給藥時間可在術(shù)前60min，對于手術(shù)時間超過240min，可在術(shù)中追加用藥一次^[2]。研究表明，無預(yù)防抗生素應(yīng)用下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后感染率約5%～10%或更多，對壞疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，應(yīng)予抗生素治療?；摯┛仔躁@尾炎，致病菌多來自于腸道的厭氧菌、大腸桿菌、克雷白菌、脆弱擬桿菌混合性感染，術(shù)后針對性選用氨基糖苷類抗生素，對厭氧菌感染我們一般首選甲硝唑。對于感染癥狀較重，或全身情況較差，酌情選用頭孢類抗生素，我們在選用抗生素時，應(yīng)本著合理、對癥的原則。但是抗菌素并不能代替基本的外科處理原則與嚴格的無菌手術(shù)操作。當已有嚴重的腹腔感染時或術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀與體征時，尤其是在有細菌培養(yǎng)與藥敏試驗的結(jié)果時，有的放矢地選用足量敏感的抗菌素，無疑是合理的。這樣既可有效地預(yù)防或控制感染（包括二重感染）的發(fā)生，又可避免耐藥菌株的產(chǎn)生及抗菌素的其它副作用。本組術(shù)后切口感染率2.7%，無其它并發(fā)癥，較文獻報道的穿孔性闌尾炎切口感染率為低。

參考文獻

[1]1Sinha A.P.:Appendicectomy: An assessment of the advisability of stump invagination[J]. Br.J.Surg.64(7):499—500,1977.

[2]張永信.重視抗生素在外科臨床中的合理應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，1998，10（18）:582-583.

(收稿日期：2008.12.01)