硝酸甘油致暈厥１例及臨床應用分析

劉　杰　潘雪蘭

硝酸甘油為治療心血管病常用藥之一臨床主要用于冠心病，也可用于充血性心力衰竭和嚴重高血壓。臨床應用中可出現(xiàn)許多不良反應，即使治療劑量亦可出現(xiàn)嚴重的不良反應，甚至暈厥。

1臨床資料

患者，男，62歲，農民，以反復胸悶二年入我院。高血壓病史兩年余，口服硝苯地平緩釋片30mg、卡托普利25 mg降壓，血壓控制差，多在160～170/95～110mmHg。既往無糖尿病及暈厥病史。入院體檢：BP：170/100mmHg，神志清楚，精神可。雙肺呼吸音清晰，心率78次/分，心律齊，無雜音。腹部未見異常。神經系統(tǒng)檢查陰性。心電圖示STⅡⅢavF段下斜型壓低1-2mm。入院診斷：1、冠心病2、高血壓病。治療給復方丹參20ml+5%Gs、硝酸甘油2.5mg+5%Gs（15滴/分，10μg/分），靜脈點滴，半臥位輸液，當硝酸甘油溶液輸液約30ml（總量約300μg）時，患者突然面部發(fā)紺，大汗淋漓、呼之不應，測血壓50/20 mmHg,心率124次/分。立即給予吸氧，擬給多巴胺升壓，此時患者神志轉清醒，共約2分鐘，此時發(fā)現(xiàn)患者大小便失禁。復測血壓100/50，給0.9%生理鹽水補充血容量，2小時后血壓120/75? mmHg但仍訴乏力，出汗。8小時后行頭顱CT平掃未見明顯異常，心電圖正常。考慮靜滴硝酸甘油所致暈厥反應。

2臨床應用分析

2.1硝酸甘油的作用機制[1]

硝酸甘油為內皮依賴性血管擴張劑，主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO與內皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張。能擴張冠狀動脈、增加側支循環(huán)，增加心肌灌注；擴張靜脈，降低心臟前負荷，降低心肌氧耗量，從而改善心絞痛癥狀。

硝酸甘油可緩解肺淤血而增加心肌耗氧量，應首選用于慢性心衰急性加重的血管擴張治療。急性心力衰竭是高血壓急癥的常見并發(fā)癥，為臨床急癥，靜滴硝酸甘油可減輕靜脈前負荷和動脈后負荷并增加冠狀動脈血流。

2.2硝酸甘油的臨床適應癥

穩(wěn)定型心絞痛使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作（Ⅰ類適應證 證據水平B）[2]。

心臟X綜合征使用硝酸酯類、B受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療（Ⅰ類適應證，證據水平B）[2]。

非ST段抬高急性冠脈綜合征持續(xù)缺血癥狀的患者舌下含服硝酸甘油，此后評價是否靜脈硝酸酯藥物（ⅠC）[3]。

ST段上抬急性心肌梗死（AMI）對靜脈硝酸甘油的建議[3]：在AMI并且有充血性心力衰竭、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺血或高血壓的患者發(fā)病后24～48小時（Ⅰ類推薦）；在有復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的患者連續(xù)使用48小時以上（Ⅰ類推薦）；在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速患者用于前24～48小時（ⅡB類推薦）；在大面積AMI或有并發(fā)癥AMI患者連續(xù)使用48小時以上（ⅡB類推薦）；收縮壓＜90mmHg或嚴重心動過緩（＜50次/分）的患者禁用；心動過速，下壁伴右室心肌梗死時容易出現(xiàn)低血壓，用時應小心。

慢性心力衰竭急性加重血管擴張劑首選硝酸酯類（Ⅰ類B級）[3]；急性心力衰竭而血壓正常時適用硝酸酯類[3]；高血壓急癥用以迅速降壓可選擇硝酸甘油靜脈應用[4]。

2.3硝酸甘油的不良反應

2.3.1頭痛

常見，可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性；面色潮紅。

2.3.3心動過速

心率反射性加快。

2.3.4低血壓

可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動的患者。初次用藥或靜脈用藥滴速過快時易發(fā)生。治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。

2.3.5暈厥

王新萍[5]報道1例冠心病患者，給予5%葡萄糖液+硝酸甘油5mg靜脈點滴(20滴/min)，1次/d，前2?d無異常，第3天治療時藥量滴速同前，輸入藥液20min后，患者出現(xiàn)暈厥，數(shù)分鐘后患者清醒，血壓恢復。與我們報道相類似。硝酸甘油具有擴張全身周圍血管的作用，血管擴張后造成回心血量的進一步減少，治療劑量即可產生低血壓、腦供血不足，繼而產生暈厥。

2.3.6靜脈炎

王淑娟[6]報道1例靜脈三通管同時輸入肝素鈉和硝酸甘油時引起靜脈炎，患者上肢靜脈呈樹枝狀紅腫，呈藥物性靜脈炎反應，將兩種藥物分開,未再發(fā)生此情況。

2.3.7過敏反應

郭鑫等[7]報道1例患者手背部靜脈穿刺點周圍呈現(xiàn)紅腫、瘙癢癥狀，繼之出現(xiàn)大小不等的水泡，隨之心前區(qū)也出現(xiàn)大小不等的水泡，即停止使用硝酸甘油，給予異丙嗪50mg，30 min后癥狀逐漸緩解。高峰[8]報道3例應用硝酸甘油出現(xiàn)過敏反應，其中一例為剝脫性皮炎型藥疹。

2.3.8心動過緩

易秋艷[9]報道1例硝酸甘油10mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，10min后患者出現(xiàn)頭昏、全身乏力、面色蒼白，心電圖顯示竇性心動過緩，HR42次/min，急停用硝酸甘油，補液，吸氧，15?min后癥狀緩解。

2.3.9閉角型青光眼

王學敏[10]報道1例給予硝酸甘油5mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴注12小時后患者一過性失明20min雙眼腫脹，伴惡心、嘔吐，雙眼球結膜睫狀充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔散大，對光反應消失，眼壓中度增高，診斷為雙眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作期。停用硝酸甘油后好轉。

2.3.10視物模糊

王鳳霞[11]報道2例應用硝酸甘油引起視物模糊。停藥后癥狀逐漸緩解。2.4臨床應用請注意事項

禁用于心肌梗塞伴有嚴重低血壓及心動過速時、嚴重貧血、青光眼、腦出血、顱內壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強硝酸甘油的降壓作用[2]。

靜滴過程中應嚴密觀察血壓、心率的變化。

硝酸甘油的缺點是很快發(fā)生耐藥性，硝酸鹽的使用劑量應取得最佳的擴張血管效應，不當?shù)臄U張血管可導致血壓顯著下降，使血流動力學不穩(wěn)定[3]。

參考文獻

[1]陸鳳翔、楊玉主編.臨床實用藥物手冊2版[M].南京:江蘇科學技術出版社,2002:314

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(3):199- 204.

[3] 趙水平、胡大一主編.心血管病診療指南解讀3版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:103-131;208-234.

[4] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會編寫。2003年衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指南內科學專業(yè)（上）知識出版社北京2003：154[5] 王新萍、李永生.硝酸甘油靜脈點滴致暈厥一例報告[J].實用臨床醫(yī)學,2004,5(6):9.

[6] 王淑娟、葉震海.靜脈同時輸入肝素鈉和硝酸甘油引起靜脈炎1例[J].中國新藥與臨床雜志,2003,22(2):119.

[7] 郭鑫、史雪芹、孫莉,等.硝酸甘油注射液靜滴致局部皮膚過敏1例[J].武警醫(yī)學院學報,2004,12(6):423.

[8]高峰、趙強.硝酸甘油罕見不良反應3例[J].中國藥物應用與監(jiān)測,2005,2(4):58-59.

[9]易秋艷.小劑量硝酸甘油引起心動過緩一例[J].華夏醫(yī)學,2003,16(3):416-417.

[10] 王學敏.靜脈輸硝酸甘油誘發(fā)雙眼急性閉角型青光眼發(fā)作一例[J].天津藥學雜志,2006,34(4):246.[

11]王鳳霞、黃米閣.硝酸甘油致視物模糊2例[J].井岡山醫(yī)專學報, 2005,12(3):77.