療養(yǎng)院救治急性冠脈綜合征３８例總結(jié)

鞏曉興

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是心血管內(nèi)科的危重癥，現(xiàn)場救治的成功與否直接關(guān)系到患者的生命及預(yù)后。筆者根據(jù)1999～2005年在我院成功救治ACS 38例分析總結(jié)如下。

1一般資料

共收集近年來在我院內(nèi)發(fā)生的ACS共38例，男31例，女7例，年齡45～76歲，其中60歲以上28例。38例中急性心肌梗死7例, 不穩(wěn)定型心絞痛31例。既往身體健康的8例，余30例均不同程度合并高血壓、糖尿病、高血脂。首發(fā)癥狀：典型胸痛的25例，以消化道癥狀為主，伴上腹部疼痛或惡心、嘔吐的4例，以其他特殊表現(xiàn)如乏力、上肢麻木、呼吸困難等表現(xiàn)為主的9例。發(fā)病時伴房性心律失常2例，室性心律失常4例，心動過緩3例，急性左心衰2例。心電圖改變，ST段抬高5例，ST段壓低伴T波倒置29例，既往有左或右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)病時心電圖無明顯改變4例。轉(zhuǎn)歸：現(xiàn)場救治穩(wěn)定后出院6例，轉(zhuǎn)治療醫(yī)院進(jìn)一步診治32例。

2救治方法

2.1應(yīng)急辦法 立即臥床休息，保持安靜，穩(wěn)定情緒，減少活動量，吸氧等。

2.2硝酸酯類藥物立即舌下含化硝酸甘油5 mg，隨后以硝酸甘油10 mg加入生理鹽水或5%葡萄糖250 ml內(nèi)，以5～10 μg/h開始持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)病人反應(yīng)逐漸增加劑量，直至達(dá)到滿意療效。或消心痛10 mg舌下含化，然后以5 mg/min靜脈持續(xù)滴注。用藥過程中密切注意觀察血壓變化，隨時調(diào)整用量。

2.3鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、控制心率胸痛明顯的立即給于罌粟堿30 mg或嗎啡2～3 mg注射，安定10 mg肌肉或緩慢靜脈注射。對心率＞90次/min，血壓正?；蚱哒吡⒓纯诜端麡房?5 mg。

2.4抗凝及抗血小板治療所有患者只要沒有禁忌證，立即給于水溶阿司匹林300～500 mg直接放入杯中溶解后飲用，或腸溶阿司匹林搗碎后舌下含化。隨后立即給于普通肝素鈉注射液5 000 U靜脈注射，繼以600～1 000 U/h持續(xù)靜脈滴注，然后依據(jù)APTT調(diào)整劑量。

2.5嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征對臨床診斷可疑而心電圖改變不明顯的，應(yīng)密切觀察并反復(fù)多次做心電圖檢查，必要時做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.6并發(fā)癥的處理及時處理心律失常，改善心功能。

3討論

ACS是一種威脅生命的緊急狀態(tài)，可以出現(xiàn)在冠狀動脈疾病病程中的任何時期，臨床表現(xiàn)可從不穩(wěn)定型心絞痛到急性心肌梗死。絕大部分ACS以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而血小板聚集并形成冠狀動脈內(nèi)血栓所致。斑塊部位血栓形成，冠狀血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄乃至完全閉塞，導(dǎo)致該動脈灌注區(qū)心肌需氧供氧嚴(yán)重失衡[1]。

3.1盡早使用足量的抗血小板藥物是治療ACS最重要的方法之一只要診斷明確，沒有禁忌證，立即給于水溶阿司匹林300～500 mg直接放入少量水中溶解后飲用，或腸溶阿司匹林300～500 mg搗碎后舌下含化，本組中1例53歲女性患者突發(fā)胸痛伴大汗，頻死感，心電圖STⅡ、Ⅲ、avF明顯抬高，立即給于腸溶阿司匹林500 mg搗碎后含化，15 min后以上癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心電圖明顯改善，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)往醫(yī)院治療。ACS的主要病理生理改變是不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致血小板活化、聚集，血栓形成，故抗血小板與抗心肌缺血同樣重要。大量證據(jù)表明，抑制血小板活性可降低所有類型ACS患者死亡或其他不良結(jié)果的危險性[2]。

3.2抗凝血酶治療肝素促進(jìn)血栓溶解并抑制血栓形成，改善冠脈血流，增加心肌供氧，使損傷的心肌得以逆轉(zhuǎn)和修復(fù)，使用安全、方便、有效，在沒有提供凝血檢驗(yàn)指標(biāo)依據(jù)及救治醫(yī)療條件不夠健全的情況下可以考慮使用普通肝素，對ACS前的高凝狀態(tài)有顯著療效，可降低和防止血栓形成，對救治ACS尤為重要。

3.3鎮(zhèn)靜、抗焦慮因?yàn)榀燄B(yǎng)院內(nèi)的救治水平和設(shè)備與醫(yī)院相比處于劣勢，病人缺乏安全感，表現(xiàn)為焦慮、緊張、甚至恐慌，心率加快等，可給于安定或倍他樂克以減輕交感神經(jīng)的興奮性。

3.4盡早明確診斷是提高療養(yǎng)院內(nèi)現(xiàn)場救治ACS成功的關(guān)鍵尤其對于老年患者，常多種疾病并存，特別是合并有糖尿病的，往往臨床表現(xiàn)與心電圖改變不一致，本組中有5例患者心電圖變化遲于臨床癥狀，故對高度懷疑的，應(yīng)嚴(yán)密觀察，先給予硝酸酯類等藥物治療，每5～10 min重復(fù)心電圖檢查。

3.5加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場急救水平的培訓(xùn)挑選專業(yè)技術(shù)強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的人員成立院及科室急救分隊(duì)，平時多組織急救演練，做好培訓(xùn)，做到人員組織、搶救預(yù)案、藥品器材的落實(shí)，為療養(yǎng)院內(nèi)急癥救治提供人員物質(zhì)等全方位的保證。

3.6對入院療養(yǎng)員要全面體檢了解病史和既往史，對可能發(fā)生的心血管事件做好心理準(zhǔn)備。對誘發(fā)ACS的相關(guān)因素要積極早期干預(yù)，并與相應(yīng)的醫(yī)院建立危重癥救治協(xié)作網(wǎng)，對診斷明確的盡早轉(zhuǎn)入治療醫(yī)院診治。

參考文獻(xiàn)

1Leonard S,Lilly，主編.李天德，智光，主譯.心血管病理生理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.123

2胡大一，向小平，張仁漢，主編.心血管疾病診治新進(jìn)展.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.154

（收稿日期：2008-06-20）