肋橫突切除病灶清除植骨術(shù)治療胸椎結(jié)核的臨床觀察

周雄兒

[摘要] 目的：對(duì)肋橫突切除病灶清除植骨術(shù)治療胸椎結(jié)核的效果進(jìn)行分析。方法：對(duì)28例胸椎結(jié)核患者進(jìn)行治療，療程結(jié)束后對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析討論。結(jié)果：肋橫突切除病灶清除植骨術(shù)治療胸椎結(jié)核有明顯效果。結(jié)論：肋橫突切除病灶清除植骨術(shù)治療胸椎結(jié)核的方式療效好，建議臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸椎；結(jié)核；病灶

[中圖分類號(hào)] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-０29－０2

胸椎結(jié)核[1]嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。為尋找有效的治療方法，筆者對(duì)28例胸椎結(jié)核患者應(yīng)用了肋橫突切除病灶清除植骨術(shù)，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

2006年10月～2008年10月在本院就診的胸椎結(jié)核患者28例，包括男12例，女16例；年齡（38.3±7.2）歲；患者均有不同程度的發(fā)熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及局部疼痛；合并神經(jīng)功能受損及不完全截癱者16例，F(xiàn)rankel分級(jí)：C級(jí)4例，D級(jí)9例，E級(jí)3例；X線片均顯示連續(xù)2個(gè)以上椎體前、中柱破壞塌陷，椎旁膿腫，脊柱后凸畸形，脊柱后凸Cobb角（27.3±5.1）°，病變節(jié)段胸3～12(T3~12)，其中病變波及2個(gè)椎體21例，波及3個(gè)椎體5例，波及4個(gè)椎體和5個(gè)椎體各1例；CT顯示連續(xù)多個(gè)椎體破壞、空洞、死骨形成，其中16例病灶破潰侵犯椎管；所有患者M(jìn)RI均顯示椎旁膿腫；術(shù)前血沉（36±9） mm/h。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備①確定治療方法，做相應(yīng)準(zhǔn)備。②應(yīng)用異煙肼等抗癆治療；術(shù)前明顯發(fā)熱、盜汗、消瘦、血沉60 mm/h以上者，加用喹諾酮類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑及營(yíng)養(yǎng)藥物；術(shù)前體溫持續(xù)38.6℃以上者，在有效藥物控制后再行手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法①手術(shù)入路：根據(jù)影像學(xué)所示情況從左側(cè)入路或從膿腫病變累及較大的一側(cè)入路；骨膜下剝離顯露橫突和相應(yīng)肋骨后側(cè)，切除6～8 cm受累節(jié)段的肋骨；在肋骨角處用肋骨剪橫行剪斷肋骨；顯露過程中，要注意保持在骨膜下、胸膜外，同時(shí)注意保護(hù)肋間神經(jīng)血管束；當(dāng)椎弓根、椎間孔和神經(jīng)血管束辨認(rèn)清楚后，可沿著相對(duì)無主要血管神經(jīng)途徑向前充分暴露病椎及其上、下正常椎體，結(jié)扎橫過膿腫壁或椎體的節(jié)段血管。②病灶清除：對(duì)椎體破壞超過2/3或僅殘留部分終板的椎體行椎體切除，并切除相鄰的椎間盤，顯露相鄰的椎體骨質(zhì)；破壞小于椎體2/3的行部分切除，殘留椎體的硬化骨可適當(dāng)切除；通過椎體間隙清除對(duì)側(cè)椎旁膿腫；有截癱或神經(jīng)根癥狀者行椎管前方減壓，用刮匙刮除或用骨鑿鑿掉椎管前方椎體骨質(zhì)，清除椎管內(nèi)的肉芽、死骨或纖維環(huán)，顯露后縱韌帶或硬膜囊，徹底解除前方壓迫。③內(nèi)固定：在椎體上擰入螺釘，應(yīng)用椎體撐開器矯正后凸畸形，通常可將后凸畸形矯正到接近正常，此時(shí)應(yīng)觀察脊柱的彈性，如張力很大，不可為了追求矯正角度暴力撐開，以免出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷。④局部應(yīng)用異煙肼。

1.2.3術(shù)后處理①術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗癆藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整化療方案。②保持引流管引流通暢。③截癱患者早期行脫水治療。④術(shù)后10～14 d帶胸圍或腰圍開始床上坐起；20 d下床行走。⑤隨訪治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。采用方差分析(Dunnett-t檢驗(yàn))，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

28例患者局部疼痛癥狀于術(shù)后數(shù)天內(nèi)均緩解；手術(shù)切口均一期愈合，無竇道形成；術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胸腔積液4例，經(jīng)穿刺抽液1～5次后積液逐漸消失；術(shù)后發(fā)生頑固性肋間神經(jīng)痛2例，對(duì)癥治療2個(gè)月后均緩解；平均下床時(shí)間（15±3） d。全部病例隨訪1年；半年后融合節(jié)段疼痛均消失，無內(nèi)固定松動(dòng)及移位等并發(fā)癥；術(shù)后1個(gè)月左右血沉開始下降，術(shù)后3～6個(gè)月降至正常；脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正，Cobb角(10.4±1.2）°，較術(shù)前明顯改善（t=17.068 5，P<0.01）。截癱恢復(fù)情況：Frankel D級(jí)1例，F(xiàn)rankel E級(jí)9例。

3討論

胸椎結(jié)核病灶[2]常位于椎體，以破壞脊柱的前柱為主，造成前柱塌陷，出現(xiàn)后凸畸形，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵[3]，但是能否進(jìn)行外科治療、外科治療的時(shí)機(jī)如何除了與患者脊柱結(jié)核的病情輕重程度有關(guān)外，還與患者機(jī)體的一般狀況和臨床合并癥情況密切相關(guān)。本組病例都進(jìn)行了術(shù)前抗結(jié)核，術(shù)后化療的措施，而且在術(shù)后加用廣譜抗生素預(yù)防和治療混合感染。這樣一方面可以在術(shù)前治療結(jié)核發(fā)病初期患者出現(xiàn)的不同程度的午后低熱或高熱、乏力、盜汗等癥狀，減小手術(shù)時(shí)因出血多，造成結(jié)核擴(kuò)散，乃至引起結(jié)核性腦膜炎或肺結(jié)核等的幾率；另一方面可以在術(shù)后快速殺死病灶中的各種菌群，使患者順利康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。

在治療上，我們采用的是經(jīng)肋橫突途徑，這種方式簡(jiǎn)便易行，不進(jìn)入胸腔，對(duì)肺功能影響小，術(shù)后便于護(hù)理[4]。此外，我們采用植骨內(nèi)固定術(shù)式后，對(duì)椎體病灶行徹底清除，切除殘留椎體的硬化骨或亞健康骨，破壞嚴(yán)重的行椎體切除，通過擴(kuò)大的病灶間隙直視下清除對(duì)側(cè)椎旁膿腫。徹底的病灶清除也是成功的重要因素之一；另外內(nèi)固定的選擇要充分考慮病變椎體的破壞程度、范圍、患者的經(jīng)濟(jì)條件及對(duì)治療和康復(fù)的要求等因素。如經(jīng)濟(jì)條件允許，在前路應(yīng)盡量避免使用單釘棒固定，因其固定節(jié)段過少，穩(wěn)定性不足；對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好者應(yīng)用Z-plate等系統(tǒng)；椎體間撐開全部采用肋骨植骨，效果良好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]唐煥章,徐皓,符臣學(xué),等.前路一期病變椎體切除并重建治療胸腰椎結(jié)核并后凸畸形[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16:208-211.

[2]盧旭華,陳德玉,趙定麟.脊柱結(jié)核的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,2004,(5):37.

[3]張祥英.脊柱結(jié)核的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,(13):22.

[4]邱曉平,林荔軍.前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5（10）：70-71.

（收稿日期：2008-12-18）