骶管硬膜外和梨狀肌壓痛點多點封閉注射治療難治性坐骨神經(jīng)痛療效分析

王　方　沈珊安　陳富強　陳志堅　葛　旻　趙　帥

[摘要] 目的：探討部分難治性坐骨神經(jīng)痛的多點位封閉注射治療及其療效。方法：本組90例，男32例，女58例，平均年齡50.8歲，病程3個月～12年。根性痛41例，干性痛39例，難以明確分型者10例。采用骶管硬膜外和坐骨神經(jīng)梨狀肌出口壓痛點（部分病例加腓總神經(jīng)壓痛點），2～3個部位作類固醇激素封閉注射。3次注射無效者，放棄本療法。結(jié)果：本組病例痊愈64例，占71.1%，好轉(zhuǎn)16例，占17.8%，未愈10例，占11.1%，總有效率82.2%，其中經(jīng)一次治療痊愈43例，約47.8%。結(jié)論：對難治性坐骨神經(jīng)痛，存在2點以上卡壓、炎癥刺激的患者，采用多點類固醇激素封閉治療，對大部分患者具有效率高、見效快、易接受的優(yōu)點。值得同行在門診應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 難治性；坐骨神經(jīng)痛；多點；封閉

[中圖分類號] R745.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-０24－０2

坐骨神經(jīng)痛是骨科、骨傷科門診常見病癥，大多數(shù)患者樂意接受保守治療，但部分難治性病例療效欠佳。近年來我院采用多點位封閉注射，治療難治性坐骨神經(jīng)痛90例，取得優(yōu)良的療效，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組90例，男32例，女58例，年齡20~82歲，平均年齡50.8歲，病程3個月～12年。右側(cè)42例，左側(cè)37例，雙側(cè)11例。分型：根性痛41例，干性痛39例，難以明確分型者10例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均有腰痛、伴單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛﹑麻木﹑肌萎、無力等癥狀，及椎旁壓痛、坐骨神經(jīng)梨狀肌出口壓痛、直腿抬高試驗陽性、膝腱跟腱反射改變。X線攝片排除骨折、骨病、骨腫瘤，L_3～4、L_4～5、L₅～S₂椎間盤有不同程度退變，部分椎體增生。CT診斷，L_3～4、L_4～5、L₅～S₂椎間盤突出或膨出，部分合并椎管狹窄。均經(jīng)過彩色超聲盆腔檢查，排除盆腔腫瘤、子宮附件腫瘤、血管、輸尿管病變對盆腔神經(jīng)叢的壓迫。

1.3治療方法

1.3.1藥液配制2％利多卡因2.5 ml，醋酸曲安奈德15～25 mg（1.5～2.5 ml），加生理鹽水15～20 ml。

1.3.2封閉注射患者俯臥位，用7號長針頭，先進(jìn)行骶管穿刺致硬膜外，成功后回抽無腦脊液，推注觀察量3 ml，觀察3 min無不良反應(yīng)后，再注入10～12 ml。再于患側(cè)坐骨神經(jīng)梨狀肌出口壓痛點（相當(dāng)于中醫(yī)針灸秩邊﹑環(huán)跳穴）注入5～8 ml。部分病例加腓總神經(jīng)壓痛點（相當(dāng)于中醫(yī)針灸足三里穴）注射3 ml。

未完全緩解者，3～4周后，再重復(fù)上述注射。經(jīng)3次注射無效者，放棄本療法。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

包括，①痊愈：腰腿痛癥狀體征消失，直腿抬高70°以上，不影響生活工作。②好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀體征減輕，腰部活動功能改善，稍微影響生活工作。③未愈：癥狀、體征無改善，影響生活工作。

2結(jié)果

本組病例痊愈64例，占71.1%，好轉(zhuǎn)16例，占17.8%，未愈10例，占11.1%；總有效率82.2%。其中經(jīng)一次治療痊愈43例，約47.8%。

3討論

坐骨神經(jīng)痛門診常見，原因復(fù)雜，采用中西醫(yī)保守及手術(shù)治療，大部分可緩解或治愈。但部分難治性坐骨神經(jīng)痛，療效不佳，久治不愈，困擾骨科、骨傷科門診醫(yī)生。

坐骨神經(jīng)痛主要分為3種類型：根性痛、叢性痛及干性痛。①根性痛：多因腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥，纖維環(huán)、髓核、增生組織壓迫神經(jīng)根，粘連、水腫，產(chǎn)生物理和化學(xué)刺激引起。根據(jù)癥狀和體征，CT影像學(xué)檢查，不難診斷。②叢性痛：呈多干性痛，如坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)，閉孔神經(jīng)痛等，多因盆腔腫瘤、血管、輸尿管病變、子宮附件腫瘤、感染、炎癥對盆腔神經(jīng)叢的壓迫和刺激引起。根據(jù)盆腔觸診檢查、盆腔彩色超聲檢查，必要時結(jié)合肌電圖檢查可定位。③干性痛：多因坐骨神經(jīng)梨狀肌出口炎癥或卡壓、或神經(jīng)本身病變引起，壓痛點位于梨狀肌上下，相當(dāng)于中醫(yī)秩邊﹑環(huán)跳穴。此外，還有分支干性痛，如腓骨頭下腓總神經(jīng)卡壓引起腓總神經(jīng)痛，及脛前、脛后神經(jīng)痛，腓淺神經(jīng)痛等。

3種類型坐骨神經(jīng)痛，均可表現(xiàn)為神經(jīng)干支配區(qū)域（可定位）的腿足麻木、肌肉萎縮、神經(jīng)反射異常。肌電圖檢查可定位診斷。門診常見的坐骨神經(jīng)痛，多為根性痛和干性痛，叢性痛相對少見。

難治性坐骨神經(jīng)痛，大多為根性痛和干性痛混合型，少數(shù)還合并分支干性痛，如合并腓總神經(jīng)痛。

常用的經(jīng)骶管或經(jīng)腰椎硬膜外腔封閉注射，能對髓核和神經(jīng)根的粘連起到“液體剝離”、松肌解痙作用，又能消除神經(jīng)根及周圍組織的炎癥刺激，使疼痛迅速減輕或消失，但文獻(xiàn)報道大多數(shù)為單點位封閉治療[1]。而門診坐骨神經(jīng)痛患者，存在2點以上卡壓、炎癥刺激的患者并不少見。例如腰椎間盤突出癥，合并坐骨神經(jīng)梨狀肌出口痛等。

陳德松在研究上肢臂叢神經(jīng)嵌（卡）壓綜合征時，發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)存在多部位嵌壓，即雙卡、三卡的現(xiàn)象。1根神經(jīng)在同一肢體的不同部位同時受到卡壓，可導(dǎo)致肢體特定部位運動、感覺及自主神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)同樣存在雙卡、三卡的現(xiàn)象。因此，對下肢神經(jīng)存在2點以上卡壓、炎癥刺激的患者，只采用經(jīng)骶管或經(jīng)腰椎硬膜外腔單點封閉注射，而漏診容易并發(fā)的坐骨神經(jīng)梨狀肌出口、以及腓總神經(jīng)的炎癥和卡壓等[2，3]，甚至做了腰椎間盤手術(shù)摘除，那么坐骨神經(jīng)痛也不會緩解，療效不理想，久治不愈。

本文采用骶管硬膜外和坐骨神經(jīng)梨狀肌出口壓痛點（部分病例加腓總神經(jīng)壓痛點）2～3點封閉注射，治療難治性坐骨神經(jīng)痛，就是考慮到上述因素。總有效率達(dá)82.2%的療效，證明了上述觀點的正確。因此，門診遇到難治性坐骨神經(jīng)痛，值得推薦使用。本療法對大部分患者療效確切、見效快、容易接受。

對合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝腎功能異常的患者，需經(jīng)過?？浦委熀棉D(zhuǎn)后，方可給予多點封閉注射。高齡、體弱、體重不足50 kg患者，封閉注射藥液的總量須酌情減少。類固醇激素總量不宜過大。

坐骨神經(jīng)痛原因復(fù)雜，少數(shù)患者經(jīng)3次注射仍無效者，應(yīng)放棄本療法，因封閉治療只對水腫、炎癥有效。對神經(jīng)卡壓嚴(yán)重、出現(xiàn)肌萎縮的患者，根據(jù)影像學(xué)、肌電圖定位檢查，建議手術(shù)探查治療或其他方法治療[4,5]。

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(收稿日期：2008-12-01)