胎盤早剝３２例分析

呂瑞范

[摘要] 目的：探討胎盤早剝的發(fā)生率、早期診斷和處理要點。方法：回顧性分析2003年3月～2007年3月我院產(chǎn)科分娩的32例胎盤早剝病例，分析其診斷和母嬰結(jié)局。結(jié)果：4年分娩總數(shù)4 602例，胎盤早剝32離，發(fā)生率為0.695%，Ⅰ度6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度10例。腹痛、陰道出血、血壓高為常見的臨床表現(xiàn)，胎盤早剝圍生兒的死亡率為31.25%，無孕產(chǎn)婦死亡。結(jié)論：要重視臨床表現(xiàn)，并結(jié)合B超有助于早期診斷，以降低母嬰并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 胎盤早剝;診斷；處理

[中圖分類號] R714.43 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）01（c）-156-02

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點，若處理不及時可危及母嬰生命，為了了解胎盤早剝對母兒預后的影響，現(xiàn)將我院2003年3月～2007年3月發(fā)生的32例胎盤早剝進行臨床分析?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年3月～2007年3月，我院產(chǎn)科分娩總數(shù)4 602例，其中，胎盤早剝32例，發(fā)生率為0.695%，孕婦產(chǎn)齡22～40歲，平均29.2歲，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。

1.2 孕產(chǎn)婦合并癥及并發(fā)癥

32例胎盤早剝中合并子癇前期25例，臍帶異常1例，外傷2例，26例合并產(chǎn)后出血，10例發(fā)生子宮胎盤卒中，1例發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。

1.3 臨床表現(xiàn)

26例有腹痛、產(chǎn)前陰道出血，10例自覺胎動消失，4例分娩過程中見血性羊水，產(chǎn)后檢查胎盤有凝血塊壓跡，3例剖宮產(chǎn)術(shù)中見血性羊水，檢查胎盤為胎盤早剝。

1.4 診斷標準

按照《婦產(chǎn)科學》第6版對胎盤早剝的分類標準[1]，Ⅰ度6例（18.75%），Ⅱ度16例（50.00%），Ⅲ度10例（31.25%）。

2 結(jié)果

2.1分娩結(jié)果

32例胎盤早剝中，4例(12.5%)陰道分娩，其中，3例陰道順產(chǎn)，1例陰道助產(chǎn)；產(chǎn)后檢查均為Ⅰ度胎盤早剝，2例輕度窒息，1例重度窒息，出血少于400 ml。28例剖宮產(chǎn)中，3例術(shù)中見血性羊水，檢查胎盤為Ⅰ度胎盤早剝，15例為Ⅱ度胎盤早剝，經(jīng)用子宮收縮藥，子宮收縮好，10例發(fā)生子宮胎盤卒中，給予縮宮素、米索前列醇，按摩子宮，熱鹽水紗墊熱敷子宮，其中，6例子宮收縮轉(zhuǎn)佳，保留了子宮，出血1 000～2 000 ml；3例重度胎盤卒中經(jīng)上述治療無效，行子宮次全切除術(shù)；1例并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），行子宮全切術(shù)。28例中，10例為死胎，輕度窒息6例，重度窒息10例。

2.2 母嬰預后

32例孕產(chǎn)婦均成活，其中，4例行子宮切除術(shù)，新生兒22例，無一例死亡，圍生兒死亡10例，死亡率為31.25%，均為死胎。

3 討論

胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機制不清，可能與以下因素有關(guān)，孕婦血管病變?nèi)缭袐D患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時，機械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高[2,3]。有學者報道血管病變占胎盤早剝的第一位，占45%[4]。本文32例中25例并發(fā)子癇前期，占78%。

妊娠高血壓疾病時，胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動脈痙攣，急性動脈粥樣硬化，引起遠端毛細血管缺血、壞死、破裂而出血形成血腫，血腫逐漸增大，使胎盤與子宮壁剝離而導致胎盤早剝。子癇前期本身由于胎盤功能下降，常致胎兒生長受限、胎兒窘迫，如果出現(xiàn)胎盤早剝，胎兒的預后極差，因此要建立健全三級保健網(wǎng)，對子癇前期患者，未臨產(chǎn)出現(xiàn)腹痛、陰道流血，一定要警惕胎盤早剝的可能，及時明確診斷終止妊娠，以免對母嬰造成更大傷害。

本文中有4例產(chǎn)程中出現(xiàn)血性羊水，因產(chǎn)婦一般情況好，經(jīng)嚴密觀察，3例順產(chǎn)，1例行陰道助產(chǎn)分娩，產(chǎn)后見臍帶繞頸過緊，新生兒2例輕度窒息，均存活。故要根據(jù)孕婦病情輕重，胎兒宮內(nèi)狀況，產(chǎn)程進展，胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式，若Ⅰ、Ⅱ度胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩和Ⅲ度胎盤早剝，胎兒已死且不能立即分娩者應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，以免子宮胎盤卒中，導致DIC發(fā)生。

本文中有2例子癇前期患者曾見紅，伴腰酸，及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水呈血性，查胎盤Ⅱ度早剝，新生兒輕度窒息，該病例提醒我們存在胎盤早剝高危因素，但癥狀、體征不明顯的患者應(yīng)嚴密監(jiān)護，及時手術(shù)，以免錯過最佳治療時機。

本文胎盤早剝中有10例發(fā)生子宮胎盤卒中，發(fā)生率30.12%，比文獻報道57.89%[5]低，如已出現(xiàn)子宮胎盤卒中，胎兒、胎盤娩出后立即注射縮宮素、口服米素前列醇，并用熱鹽水紗布濕敷子宮并按摩，若子宮收縮，色澤轉(zhuǎn)紅，出血不多、可保留子宮，本文中有6例經(jīng)上述處理保留了子宮并按摩，若子宮收縮，色澤轉(zhuǎn)紅，出血不多，可保留子宮。本文中有6例經(jīng)上述處理保留了子宮，有 3例經(jīng)上述處理子宮仍為紫藍色，子宮肌不收縮，出血達2 000～2 500 ml，而行子宮次全切除術(shù)。有1例重度子癇前期，Ⅲ度胎盤早剝，DIC、死胎、宮內(nèi)孕30+2周，入院后立即配血，冰凍血漿，同時行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮胎盤卒中，經(jīng)上述處理無效且血不凝，立即行子宮全切術(shù)，術(shù)后陰道殘端有滲血，經(jīng)紗布壓迫出血停止，此患者出血約3 000 ml。

總之，對胎盤早剝，特別是對其中不典型者，要注意早期識別，需與早產(chǎn)、單純性宮縮增強鑒別，應(yīng)動態(tài)觀察，反復檢查，重視患者主訴，加強胎心監(jiān)測，以早期防范Ⅲ度胎盤早剝的發(fā)生和降低圍生兒死亡率。

[參考文獻]

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.119.

[2]趙云霞,梁瑞蘭,徐燕,等.胎盤早剝89例臨床分析和護理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(16):134-136.

[3]秦德芳.妊娠晚期胎盤早剝26例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):39-40.

[4]劉寶瑛,鐘梅,劉國柄.胎盤早剝的病因及診治分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2003,11(6):97-98.

[5]楊朝,楊紅偉.胎盤早剝38例分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(2):134.

（收稿日期：2008-09-01）