急性中毒患者血管通路的建立與管理

陳愛蘭

急性中毒是急診科室常見的疾病，往往發(fā)病急驟，變化較快。很多患者在入院前后即迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)的衰竭，需要急診搶救。而癟陷的外周靜脈往往難以穿刺，即使穿刺成功，其較小的進(jìn)液量也難以滿足臨床治療的需要。此時，深靜脈置管是十分必要的。本文就近年來深靜脈置管的技術(shù)和管理問題綜述如下。

1 血管通路的建立

1．1 穿刺靜脈的選擇

1．1．1 鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺能夠有效地解決靜脈輸液問題，具有安全、有效、快速的特點。張曉娜等^[1]使患者頭偏向操作者一側(cè)，取胸鎖關(guān)節(jié)至胸肩關(guān)節(jié)連線的1/3處，鎖骨下緣1．5 cm為穿刺進(jìn)針點。經(jīng)200例操作，成功率為99．9％。羅光輝等^[2]認(rèn)為目前使用的右鎖骨下靜脈穿刺定位技術(shù)會引起較多并發(fā)癥，他們經(jīng)尸體解剖研究后，提出新的置管方法：患者去枕平臥位，頭頸稍向右側(cè)靠攏并轉(zhuǎn)向左側(cè)。普通或消瘦體型，穿刺點在鎖骨中點下方1．0 cm，再偏外側(cè)0．5 cm處；矮胖體型，穿刺點在鎖骨中點下方2．0 cm，再偏外側(cè)1．0 cm處。經(jīng)2900例觀察，成功率為98．9％。

1．1．2 頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺。頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺多在急性中毒采用血液灌流和/或血液透析時使用。其解剖位置較為變淺，穿刺時需要首先觸及伴隨動脈的搏動，再沿其邊緣刺入靜脈，置入單針雙腔導(dǎo)管。其操作簡單，血流量較大，能滿足臨床治療要求，但不宜長時間置管存留^[3-4]。

1．1．3 上肢靜脈 上肢可供穿刺的靜脈有頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈。頭靜脈因進(jìn)入無名靜脈時角度小，且高低不平，多匯入腋靜脈，少數(shù)注入頸外靜脈或鎖骨下靜脈。貴要靜脈較直而短，靜脈瓣少，置管較易成功。雖然較多學(xué)者認(rèn)為頭靜脈穿刺因可能出現(xiàn)反折誤入其他靜脈，引起血管和皮膚刺激，但貴要靜脈穿刺也可能出現(xiàn)同樣的意外情況^[5-6]。貴要靜脈的穿刺可以選擇肘上或下3 cm處，對上肢回流的影響不大^[7]。

1．2 穿刺技術(shù)的改進(jìn)

1．2．1 使用經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)置管 使用18G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺回血后，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)16 cm，退出穿刺針；少許切開皮膚，將靜脈鞘旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘。該置管方法減少了對血管壁的損傷，置管方向準(zhǔn)確、可靠，減少并發(fā)癥^[8]。

1．2．2 改良PICC無針輸液系統(tǒng)置管法 該系統(tǒng)由PICC和可來福無針接頭組成。穿刺后從管鞘內(nèi)撤出穿刺針，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入鞘內(nèi)達(dá)測量長度，再撤出鞘和支撐導(dǎo)絲，安裝可來福于導(dǎo)管上^[9]。

1．2．3 為了減少穿刺導(dǎo)管異位的問題，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管時應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部時，患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；穿刺時應(yīng)協(xié)助患者擺好體位；對于血管粗直的患者，送管不能過快，遇有阻力時不能強(qiáng)行送管，以免發(fā)生導(dǎo)管反折^[5]。

1．3 置管操作中的并發(fā)癥 ①導(dǎo)管異位：與穿刺時患者體位不當(dāng)，靜脈粗直或強(qiáng)行送管有關(guān)；②心律失常：外測量靜脈長度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管尖端下移刺激上腔靜脈叢；③呼吸、心跳驟停，與壓迫頸動脈竇有關(guān)；④重要臟器及血管損傷；⑤氣栓形成；⑥導(dǎo)管斷裂^[2，5]。

2 血管通路的管理

2．1 置管的并發(fā)癥及護(hù)理。

2．1．1 導(dǎo)管阻塞 常見原因有：①輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物后未用生理鹽水沖洗；②封管方法不正確；③患者咳嗽、嘔吐等致靜脈壓升高血液回流凝固；④更換液體時關(guān)閉調(diào)節(jié)夾時間過長造成回血凝固。護(hù)理：嚴(yán)格按照沖管、輸液、沖管、封管程序操作；封管時采取邊退邊推的正壓封管方法或使用正壓接頭；發(fā)生阻塞時使用尿激酶溶栓（10萬U尿激酶+生理鹽水10 ml）^[5]。

2．1．2 靜脈炎 靜脈炎的發(fā)生與穿刺部位過低、血管選擇不當(dāng)、穿刺肢體活動過多以及穿刺角度偏小而強(qiáng)行進(jìn)針，導(dǎo)致血管損傷有關(guān)；另外，患者中毒后機(jī)體抵抗力下降導(dǎo)致修復(fù)能力差，加上體位的限制，都可能造成靜脈炎。護(hù)理措施：可以選擇位置稍高的血管穿刺，靜脈炎處熱敷、外用消炎、收斂藥物治療^[10]。

2．1．3 置管感染 置管感染主要與患者機(jī)體抵抗力下降及穿刺局部出汗較多有關(guān)^[5]。導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿，面積在2 cm²內(nèi)稱為局部感染，其病死率為3％^[11]。護(hù)理辦法：嚴(yán)格無菌操作，及時更換敷貼，出現(xiàn)全身感染時及時拔管并行細(xì)菌培養(yǎng)。如無全身癥狀，局部用生理鹽水沖洗，碘伏消毒，紫外線理療^[5]。

2．1．4 置管后滲血 原因：穿刺針過錯而置入導(dǎo)管過細(xì)，患者凝血功能異常、劇烈頻繁咳嗽及局部反復(fù)穿刺。護(hù)理：置管前檢查患者凝血功能，異常者置管完畢后預(yù)防性用明膠海綿壓迫止血。發(fā)生滲血時，立即用明膠海綿壓迫無菌紗布包扎，再用透明敷貼固定后指壓穿刺點5～10 min?；颊呖人詴r應(yīng)用手指壓迫穿刺點，防止靜脈壓增高滲血^[5]。

2．1．4 穿刺側(cè)肢體水腫 多與穿刺點過低，肢體回流受限有關(guān)^[7]。陳向榮等報道1例患者將導(dǎo)管滑出至腋靜脈，大量輸液后導(dǎo)致液體回流障礙所致。護(hù)理：平臥位，抬高肢60°，避免側(cè)臥于穿刺側(cè)^[5]。

2．2 使用后的封管技術(shù)及護(hù)理 正確的封管技術(shù)可以延長置管的使用時間，同時可減少并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)封管技術(shù)為邊退針頭邊推封管液的方法。對于輸注高黏性液體的患者以及對肝素過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水注射液3 ml推注后封管，封管要緊密；或用三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管，輸液后不用肝素封管，只用生理鹽水20 ml正壓脈沖式封管即可，不輸液時封管1次/周，并更換敷料和肝素帽；也可用封管液（生理鹽水100 ml，氫化可的松25 mg，肝素50 mg）2 ml在輸液后推注封管。對于高凝狀態(tài)的患者，可使用肝素水封管：肝素稀疏液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入。如應(yīng)用無針密閉輸液（可來福接頭）時，由于接頭自身能產(chǎn)生正壓，避免血液反流造成留置針堵塞，可完全取代封管過程^[5,12]。

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