急性左主干閉塞心肌梗死心電圖分析及護(hù)理

萬新翠　楊衛(wèi)紅　秦社靈

【摘要】 目的 探討急性左主干閉塞心肌梗死的心電圖特點(diǎn)及護(hù)理措施。 方法 回顧分析發(fā)病12 h內(nèi)經(jīng)冠狀動脈造影診斷為左主干及前降支、回旋支、右冠狀動脈近端病變的急性ST段抬高心肌梗死患者入院時的心電圖。護(hù)理方法包括減少心肌耗氧，增加心肌氧供，密切觀察病情變化等。結(jié)果 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較V₁導(dǎo)聯(lián)明顯等在左主干組均較其他各組更常見（P<0．05）。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的發(fā)生率在左主干組高于其余各組，與前降支組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測左主干閉塞敏感性64%，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時抬高特異性98%。 結(jié)論 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時抬高有助于臨床早期識別左主干急性閉塞。有效的護(hù)理可以輔助提高療效，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；左主干；心電圖

左主干閉塞的急性ST段抬高心肌梗死患者病情重，預(yù)后差，亟需早期準(zhǔn)確診斷，同時積極治療。本研究通過分析急性左主干閉塞和前降支、回旋支、右冠近端病變導(dǎo)致急性心肌梗死患者的心電圖特點(diǎn)，旨在探討早期急性左主干閉塞中的心電圖識別。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧1998-2008年入院時經(jīng)心電圖診斷急性心肌梗死且于發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動脈造影的病例107例，排除既往有心肌梗死病史、左室肥厚或非梗死相關(guān)血管狹窄≥75%、心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯的病例。左主干11例，前降支、回旋支、右冠狀動脈近端病變者分別為40、26、30例。各組間年齡、性別、高危因素，均無顯著性差異。

1．2 方法 全部患者于入院時行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察ST段在各導(dǎo)聯(lián)的偏移情況。心電圖走紙速度25 mm/s，電壓1 mV。TP段為基線，以J點(diǎn)后80 ms測量ST段壓低的幅度，≥0．2 mV 為判斷標(biāo)準(zhǔn)；J點(diǎn)后20 ms測量ST段抬高的幅度，以≥0．1 mV作為標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 樣本率的總體比較采用行×列表χ²檢驗(yàn)，樣本率的兩兩比較采用分割法χ²檢驗(yàn)。P<0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0．2 mV預(yù)測左主干閉塞的敏感性為64%，特異性為90％。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的發(fā)生率在左主干組高于其余各組，與前降支組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時抬高在預(yù)測左主干閉塞方面特異性、敏感性分別為98%，、37％。（見表1）

3 討論

急性左主干閉塞臨床較為少見，多數(shù)患者死于心源性休克或發(fā)生猝死，早診斷、早治療非常重要。本研究LMCA 組II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0．2mv的發(fā)生率明顯高于其余各組，與其它各組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0．05），與文獻(xiàn)報道^[1-2]一致。機(jī)制可能是前間隔基底部以及前側(cè)壁基底部損傷電流的鏡像改變。Kurisu等^[3]報道II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測急性左主干閉塞敏感性為88%。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測左主干閉塞的敏感性和特異性分別為55%和73%。Kosuge等^[4]報道非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0．05 mV預(yù)測左主干和/或三支病變敏感性和特異性分別為78% 、86%。故筆者認(rèn)為在所有急性冠脈綜合征的患者（包括ST段抬高及非ST段抬高的ACS）,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可作為一項(xiàng)重要預(yù)測指標(biāo)。Engelen等^[5]認(rèn)為前降支近端閉塞后，引起間隔基底部的缺血，導(dǎo)致了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。Yamaji 等^[6]報道aVR導(dǎo)聯(lián)較V1導(dǎo)聯(lián)抬高明顯是左主干閉塞的重要預(yù)測因子。Gaitonde 等^[7]認(rèn)為后側(cè)壁基底部的缺血引起了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；當(dāng)左主干閉塞時，左前降支和回旋支供血均受累，前壁缺血產(chǎn)生的心電向量與后側(cè)壁基底部缺血產(chǎn)生的心電向量抵消，在V1導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段無偏移。本研究中aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時抬高在預(yù)測左主干閉塞方面特異性最高（98%）。aVL導(dǎo)聯(lián)反映了第一對角支供血的區(qū)域；在左主干阻塞時，該區(qū)域總是會受累^[8]。因此aVR及aVL導(dǎo)聯(lián)ST段同時抬高較單獨(dú)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高具有更高的特異性^[2]。

4 護(hù)理

①臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜，穩(wěn)定患者情緒，減少心肌耗氧量，防止病情加重。作好心理護(hù)理，消除患者的恐懼、焦慮情緒；②持續(xù)吸氧，增加心肌供氧；③迅速建立靜脈通道，心肌梗死<6 h的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療給予嗎啡或鹽酸哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇脂，及時詢問患者疼痛及伴隨癥狀的變化，動態(tài)監(jiān)測血壓；④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常，若發(fā)現(xiàn)室早5次/min以上，或呈二聯(lián)律，多源性的成對的RonT現(xiàn)象的室早或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，立即告知醫(yī)生；⑤準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如除顫器、起搏器及搶救藥品，隨時準(zhǔn)備搶救；⑥心肌梗死后1～3 d絕對臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等均由護(hù)士協(xié)助完成。第4～6天可在床上做深呼吸運(yùn)動和上下肢的被動與主動運(yùn)動；⑦防止便秘，囑患者進(jìn)食易消化及富含纖維素的食物，必要時服緩瀉劑。1～2周無并發(fā)癥患者可開始在床上坐起或室內(nèi)走動，在床邊完成洗漱等個人衛(wèi)生活動。2～3周可到衛(wèi)生間洗漱及如廁。

參考文獻(xiàn)

［1］ Huri T, Kurosawa T, Yoshida M, et alFactors Predicting Mortality in Patients after Myocardial Infarction Caused by Left Main Coronary Artery Occlusion． Significance of ST Segment Elevation in Both aVR and aVL Leads. Jpn Heart J, 2000, 41 :571-581.

［2］ Iwasaki K, Kusachi S, Hina K, et alAcute left main coronary artery obstruction with myocardial infarction: reperfusion strategies, and the clinical and angiographic outcome. Jpn Circ J, 1993, 57 : 891-897.

［3］ Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, et alElectrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion. Heart, 2004, 90 :1059-1060.

［4］ Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, et al.Predictors of left main or three- vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation. Am J Cardiol, 2005,95:1366-1369.

［5］ Engelen D J, Gorgels APM, Cheriex EC, et al.Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol, 1999, 34 :389-395.

［6］ Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography: ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V1.J Am Coll Cardiol, 2001, 38 :1348-1354.

［7］ Gaitonde RS, Sharma N, Ali-Hasan S, et al. Predict- ion of significant left main coronary artery stenosis by the 12-lead electrocardiogram in patients with rest angina pectoris and the withholding of clopidogrel therapy.Am J Cardiol, 2003, 92 :846-848.

［8］ Iwasaki K, Kusachi S, Kita T, et al.Prediction of isolated first diagonal branch occlusion by 12-lead electrocardiography: ST segment shift in leads I and aVL.J Am Coll Cardiol, 1994, 23 :1557-1561.