關(guān)于鏡下擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建后交叉韌帶

裴飛舟　李振武　尹銳鋒

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下利用擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的臨床療效。方法 對(duì)本院12例經(jīng)臨床及膝關(guān)節(jié)鏡檢查診斷的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷患者，膝關(guān)節(jié)鏡下用擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建后交叉韌帶，術(shù)后隨訪12~25個(gè)月，平均18個(gè)月，觀察膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后Lysholm評(píng)分，結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 結(jié)果 后抽屜試驗(yàn)術(shù)前陽性1例，術(shù)后陽性1例，術(shù)后Lysholm評(píng)分術(shù)前較術(shù)后有顯著性提高(t=19．061,P=0．00)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌腱重建后交叉韌帶，兩斷無骨塊，通過隧道較B-PT-B道暢，擠壓螺釘在隧道內(nèi)口消失，避免受韌帶撞擊逐漸擴(kuò)大引起重建韌帶松馳，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，脛骨及脛骨隧道外口固定，使重建的后交叉韌帶有足夠強(qiáng)度。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、材料選擇理想，固定妥當(dāng)，能早期鍛煉，功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；后交叉韌帶；四股腘繩肌腱；擠壓螺釘

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素^[1]，一旦斷裂將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能并繼發(fā)其他結(jié)構(gòu)損傷及關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變^[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越傾向于對(duì)后交叉韌帶進(jìn)行外科重建。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作技術(shù)的提高及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，PCL重建技術(shù)也趨于成熟。本院自2006年1月開始采用關(guān)節(jié)鏡下擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建PCL 12例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男8例，女4例，年齡18~62歲，平均37．8歲。受傷時(shí)間最短4 h，最長6年，受傷因素:車禍傷5例(合并有其他部分骨折)，摔傷5例，砸傷1例，扭傷1例。合并傷:前交叉韌帶斷裂1例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂2例，半月板損傷6例，骨折3例，關(guān)節(jié)脫位2例。

1．2 手術(shù)方法 1例合并髖關(guān)節(jié)脫位及髖臼骨折，先行脫位復(fù)位髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。1例合并股骨干骨折，先行切開復(fù)位內(nèi)固定。2例先行關(guān)節(jié)鏡檢查確診處理合并傷，間隔4 d及6年后再行PCL重建。手術(shù)采用硬膜外麻醉。仰臥位，患肢屈曲90°下置于手術(shù)臺(tái)旁，患肢大腿根部放置充氣式止血帶，充氣壓力0．08 KPa，1．5 h放氣15 min再行第2次充氣止血。應(yīng)用美國Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，關(guān)節(jié)鏡下檢查后，半月板損傷，側(cè)副韌帶斷裂，炎性滑膜等按常規(guī)方法對(duì)癥處理，確定后交叉韌帶損傷程度，處理殘端及止點(diǎn)。①移植物切取及處理，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1．5 cm，下1．5 cm處縱行直切口長約2．5 cm，斜行切開并提起縫匠肌腱膜，在其深部先找到近端橫行股薄肌肌腱及斜行的半腱肌肌腱，用紗布提起，順肌腱方向分離腱周組織，屈膝60°~90°位，髖關(guān)節(jié)外展外旋，用開口式取腱器分別切取2根腱性部分，再于鵝足止點(diǎn)處帶1．0~1．5 cm骨膜切斷肌腱，清除殘余肌肉，將2條肌腱折成4股長約8~12 cm，兩端再用美國強(qiáng)生公司Ethicon縫線縫合1．5~2．0 cm并留牽引線，直徑一般為6~8 mm，預(yù)牽張15 min備用；②建立脛骨隧道:將PCL止點(diǎn)處軟組織部剝離干凈，放入脛骨后叉定位器，于脛骨后緣下1．2~1．5 cm處中線外側(cè)鉆脛骨隧道，隧道與脛骨軸線呈約45°，直徑與1~5直徑相同，8~9 mm。用特制銼將通道口緣銼光滑，股骨隧道內(nèi)口定位于髁間凹2點(diǎn)中或10點(diǎn)鐘處,距軟骨緣1 cm處,隧道靠關(guān)節(jié)面的部分直徑和移植物相同，近端直徑以通過擠壓釘直徑即可，用銼處理股骨隧道內(nèi)口周圍組織；③肌腱植入及固定:在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用導(dǎo)線將移植物自脛骨隧道引進(jìn)，用探鉤將移植物導(dǎo)引線順股骨隧道內(nèi)口向外牽出，然后用肌腱推進(jìn)器輔助下，將移植物牽入股骨隧道，以標(biāo)記線全部進(jìn)入隧道口為宜。1．5 cm克氏針導(dǎo)針從股骨隧道近端插入，拉緊近端牽引線，用8 mm×23 mm可吸收空心擠壓螺釘由股骨隧道近端外口套入，導(dǎo)針旋入螺釘至股骨遠(yuǎn)端口與股骨髁間凹內(nèi)側(cè)壁為至。屈膝30°拉緊脛骨端移植物牽引線，插入1．5 mm克氏針，用8 mm×23 mm可吸收空心擠壓螺釘套入克氏針旋入脛骨隧道。檢查移植物張力，做抽屜試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，鏡下檢查無松馳、撞擊，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，加壓包扎。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后加壓包扎3 d，術(shù)后2 d股四頭肌等長訓(xùn)練，術(shù)后3 d開始CPM機(jī)功能鍛煉，非功能鍛煉期間石膏夾板固定脛骨髁相對(duì)向前，股骨髁相對(duì)向后位。術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，2個(gè)月后去除石膏，3個(gè)月后完全負(fù)重。

1．4 隨訪 術(shù)后隨訪12~25個(gè)月，平均18個(gè)月。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后Lysholm評(píng)分，結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組12例后抽屜實(shí)驗(yàn)術(shù)前陽性1例，術(shù)后陽性1例，術(shù)后Lysholm評(píng)分較術(shù)前有顯著性提高(t=19．061,P=0．00)。本組無一例感染，無韌帶松馳及擠壓釘撕脫發(fā)生。

3 討論

3．1 后交叉韌帶重建的必要性 后交叉韌帶比前交叉韌帶更粗大，其長度為32~38 mm，寬度約13 mm，直徑是前交叉韌帶的2倍，其位置靠近膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，其強(qiáng)度是前交叉韌帶的2倍^[4]。后交叉韌帶作為限制脛骨后移的主要力量，是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其主要作用是防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)脛骨后移和限制外旋。PCL一旦斷裂將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡改變，髕股關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室壓力增加，加重或引起脛骨向后半脫位，從而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛及功能阻礙，如不能行走、跛行、過伸、不穩(wěn)定等^[5]。而且后交叉韌帶損傷后愈合能力極差，以造成不穩(wěn)定，故應(yīng)早期重建，以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免繼發(fā)性的關(guān)節(jié)損害。

3．2 腘繩肌腱重建后交叉韌帶的可行性 目前后交叉韌帶重建的方法很多，包括骨-髕韌帶-骨(B-PT-B)重建、自體或異體肌腱移植材料，Enderbutton式騎縫釘重建等^[6]。對(duì)腘繩肌腱作為移植物重建交叉韌帶評(píng)說不一^[7]。Goradia等^[7]對(duì)120例采用3股腘繩肌腱重建前交叉韌帶進(jìn)行2~6年隨訪，取得了92．9%~94．18%的優(yōu)良效果。隨訪評(píng)價(jià)了半腱肌和股薄肌重建交叉韌帶的強(qiáng)度和對(duì)一組采用腘繩肌腱和髕韌帶重建交叉韌帶療效的對(duì)比，顯示腘繩肌腱移植重建交叉韌帶有良好的剛強(qiáng)度效果優(yōu)良。本組病例采用四股腘繩肌腱作為移植物重建后交叉韌帶療效滿意。證明腘繩肌腱是后交叉韌帶的理想替代物。

3．3 可吸收擠壓螺釘固定減少了并發(fā)癥發(fā)生 對(duì)于交叉韌帶重建固定物，既往多采用金屬物擠壓螺釘，但由于不可吸收，在骨與金屬界面容易產(chǎn)生松動(dòng)。同時(shí)固定方法也起重要作用。筆者的方法是從腰骨外髁外側(cè)皮質(zhì)向腰骨外髁內(nèi)隧道擰入導(dǎo)針，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，導(dǎo)針置于移植物前方，從外向股骨隧道內(nèi)口方向擰入螺釘，將螺釘置于移植物前方，可使移植物與骨道后壁緊密均勻貼合，有利于愈合。脛骨端固定時(shí)擰緊牽引線，將導(dǎo)針放在脛骨隧道外口移植物的下方，擠壓螺釘導(dǎo)入導(dǎo)針接入隧道，與外口平齊即可。

3．4 術(shù)后早期功能鍛煉重要性 本組病例兩隧道內(nèi)口有擠壓螺釘固定，術(shù)后即可早期功能鍛煉不會(huì)將重建韌帶撕脫，而且早期鍛煉有利于功能恢復(fù)。本組病例術(shù)后2天即開始股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后3 d開始CRM機(jī)鍛煉，非功能鍛煉期間，用石膏夾板固定，未出現(xiàn)韌帶松馳及擠壓螺釘撕脫。由于PCL損傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)疼痛，股四頭肌萎縮，造成股四頭肌肌力減弱，腘繩肌腱肌力相對(duì)較強(qiáng)，加至脛骨后移，PCL重建后，功能鍛煉時(shí)重點(diǎn)放在股四頭肌上，增強(qiáng)其肌力，否則由于屈肌力量較強(qiáng)，脛骨后移，重建的PCL因此被牽拉，在這種有張力情況下愈合不良，韌帶被牽拉逐漸伸長而松馳，從而影響術(shù)后療效。鍛煉及固定交替使用，使重建的PCL在無張力情況下得到愈合，防止了重建韌帶松馳或撕脫，同時(shí)早期活動(dòng)又防止了粘連，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ Boynton MD,TietjiensBR.Long-term follow-up of the unteratmented isolated posterior cruciate ligament dificient knee.AM J Sports Med,1996,24(2):306-310.

［2］ Keller PM,Shelbournekd,Mccarroll JR.et al.Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligment injuries.Am J Sports Med,1993,21:132-136.

［3］ Castle TH JR,Noyes FR,Grood ES.Posteriortibial subluxation of the posterior cruciate deficient Knee.Clin Orthop，1992,284:193-202.

［4］ Hughston JC,Andreus JR,Cross MJ,et al.Classification of knee ligment instabilites.J Bone and Joint Surg,1976,58(A):159-179.

［5］ Skyhar MJ,Worren RF,Ortiz GJ,et al.The effects of sectioning of posterior cruciate ligment and posterolateral complex on the articalar contact prossure within the knee. J Bone and Joint Sug,1993,75-A:694-699.