腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除近期效果臨床觀察

嚴(yán)　莉　王　麗　林　琳

【摘要】 目的 對比傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)，探討腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的可行性及優(yōu)越性。方法 入選48例因各種婦科良性病變需行子宮切除的患者進行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，與同期經(jīng)腹子宮切除52例進行比較，分析相關(guān)并發(fā)癥及近期臨床效果。結(jié)果 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)組47例順利進行，1例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率2．08%，術(shù)中平均出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)均明顯低于經(jīng)腹子宮切除組(P<0．05)，術(shù)后性生活質(zhì)量高于經(jīng)腹子宮切除組(P<0．05)，手術(shù)時間兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)可徹底切除子宮病灶、療效確切，保存了盆底的完整性，相關(guān)并發(fā)癥好于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，術(shù)后性生活質(zhì)量較高。

【關(guān)鍵詞】子宮切除術(shù)；腹腔鏡

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，腹腔鏡手術(shù)是近年來國內(nèi)外興起的集電子、光學(xué)、手術(shù)學(xué)為一體的新術(shù)式，廣泛地應(yīng)用于婦科疾病的診斷與治療中，并不斷擴大手術(shù)范圍。2006年1月至2006年12月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院婦科開展標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除(Classical intrafascial supracervical hysterectomy CISH)與經(jīng)腹全子宮切除比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 48例均為因子宮肌瘤、子宮肌腺病等子宮良性病變需行子宮切除者。年齡(43．6±9．8)歲。子宮肌瘤40例，子宮肌腺癥6例，功能性子宮出血2例。盆腔雙合診及B超檢查提示:子宮增大如妊娠10~14周，活動度好，術(shù)前行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查及診斷性刮宮排除子宮惡性腫瘤的可能，無子宮脫垂和全身性疾病等手術(shù)禁忌證。與同期經(jīng)腹子宮切除52例(均為子宮良性病變)進行比較。

1．2 手術(shù)方法 48例患者均采用全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高位20°~30°，穿刺孔選擇臍孔、下腹兩側(cè)及恥上，均在CO₂人工氣腹下完成手術(shù)。從陰道暴露宮頸將帶刻度的導(dǎo)引桿自宮頸口沿宮腔刺入宮底并穿出約2~3 mm，沿導(dǎo)引桿套上宮頸切割器，切割以刻度導(dǎo)引桿為中心的宮頸管黏膜和宮底肌層，近穿透子宮底，將導(dǎo)引桿、宮頸切割器和宮頸鉗固定在一起，作為舉宮器，以擺動子宮，有利于手術(shù)操作。用雙極或Ligasure電切子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，切斷闊韌帶前后葉至宮頸峽部，剪開膀胱腹膜反折下推膀胱，分離兩側(cè)子宮血管用雙極電凝阻斷血運，用強生公司1號微橋線自制套扎圈自宮底套在宮頸上，旋轉(zhuǎn)宮頸切割器至穿透宮底漿膜層，在自陰道向下抽出宮頸切割器和旋切組織的同時，拉緊子宮套扎線，用抓鉗夾住宮體組織并用電動子宮切割器分次切下子宮，切下組織全部送病理學(xué)檢查。電凝宮頸,微橋線經(jīng)陰道縫合宮頸外口殘端，縫合腹部各穿刺孔術(shù)畢。經(jīng)腹子宮切除組采用持續(xù)硬膜外麻醉，按開腹全子宮切除常規(guī)進行。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)資料均由SPSS15．0軟件數(shù)據(jù)包處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗，以P<0．05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組伴發(fā)癥及手術(shù)、住院時間比較 腔鏡手術(shù)組48例手術(shù)中，手術(shù)成功47例，成功率97．92%，1例子宮肌腺癥盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，兩組均無并發(fā)癥。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。見表1。

2．2 術(shù)后兩組性生活質(zhì)量比較 腔鏡手術(shù)組性生活恢復(fù)時間短于經(jīng)腹手術(shù)組(P<0．05)，術(shù)后性生活滿意度腔鏡手術(shù)組高于經(jīng)腹手術(shù)組(P<0．05)。見表2。

3 討論

CISH是腹腔鏡子宮切除術(shù)式之一，是一種隨腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展而創(chuàng)立的更加完善的術(shù)式。CISH手術(shù)是1991年由德國Semm教授首次報道^[1]，具有操作簡單，術(shù)中出血少，住院天數(shù)短等優(yōu)點，特別是在術(shù)中不切斷子宮主、骶韌帶，保留了宮頸部分肌纖維組織，未破壞盆底解剖結(jié)構(gòu)，增強了支持力，防止陰道頂端脫垂^[2]，不改變陰道解剖結(jié)構(gòu)，不會縮短陰道長度，不影響性生活的質(zhì)量^[3]，反而消除了術(shù)前因疾病本身造成的性生活恐懼感，增強了患者在這方面的信心。在切割宮頸時能完整切除宮頸移行帶區(qū)鱗柱交界部位，能有效地防止宮頸殘端癌的發(fā)生，子宮次全切除術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生率0．1%~0．4%^[4]。

CISH的適應(yīng)證選擇很重要,因為CISH不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)，其局限性在于不能安全地處理合并嚴(yán)重的盆腔粘連患者，也不適宜巨大的子宮肌瘤患者。術(shù)前要認(rèn)真檢查肌瘤的部位，子宮的活動度，評估套扎宮頸有無困難。CISH的手術(shù)指征：除常規(guī)經(jīng)腹切除子宮的手術(shù)指征外，婦科檢查子宮大小以孕14周以下為宜，活動度好，宮頸涂片及診刮排除子宮惡性腫瘤。隨著術(shù)式組成員操作水平的提高，CISH手術(shù)操作時間將逐漸接近開腹子宮切除術(shù)，進一步減少術(shù)中出血量。對于肥胖患者，開腹易致脂肪液化可能會使傷口感染甚至傷口裂開，而腹腔鏡手術(shù),其穿刺口微小，感染率發(fā)生極低，本組無一例感染的發(fā)生。

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，將會替代越來越多的開腹手術(shù)，其價值和安全性取決于恰當(dāng)?shù)牟±x擇和操作者熟練的手術(shù)技能。CISH它既達(dá)到了開腹全子宮切除目的；又吸取了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、感染少、恢復(fù)快的優(yōu)點，在切除病變子宮防止子宮頸殘端癌的發(fā)生同時，又保持了陰道、盆底的完整性，使患者在子宮切除術(shù)后仍享有較高的生活質(zhì)量，因此是一種較理想的子宮切除術(shù)式。

參考文獻

［1］ Semm K.Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy.A new CASH method without colpotomy.Ceburtshilfe Lkd，1991，51(12)：996-1003.

［2］ 鄧金蘭.改良筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)40例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(4)∶249.

［3］ 熊正愛，王智彪，胡麗娜.子宮切除術(shù)后對性心理及排便功能影響的研究.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，28(1):103-105.

［4］ 戴鐘英.子宮切除術(shù)的指征及術(shù)式和手術(shù)途徑的選擇.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(3)：61-62.