鼻內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除術(shù)６７例

楊　艷　田　鑫

腺樣體肥大是兒童常見病，是引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎及兒童鼾癥的主要病因，如長期不治療可導致頜骨發(fā)育障礙及身體生長發(fā)育遲緩，因此，一經(jīng)確診應盡早施行腺樣體切除術(shù)^[1]。2005年3月至2007年7月，筆者對67例腺樣體肥大的兒童分別應用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口行腺樣體切除，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 67例患兒，男45例，女 22例；年齡2~16歲，平均6．7歲。其中以睡眠時打鼾、張口呼吸為主訴者44例，伴呼吸暫停8例，鼻塞、流鼻涕者8例，聽力下降為主訴者7例。全部患兒入院前均接受過保守治療。42例合并扁桃體肥大伴有慢性炎癥。全部患兒均經(jīng)鼻咽側(cè)位X線片，軸位CT掃描或磁共振成像證實為腺樣體肥大。

1．2 手術(shù)方法 全部病例均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下，經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡電視顯示下使用電動切割器行腺樣體切除術(shù)?；純貉雠P位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，放置開口器，導尿管拉起軟腭，充分暴露鼻咽腔，使用70℃鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腔觀察鼻咽部情況。視病變范圍不同，分別以0℃切割器經(jīng)下鼻道進入鼻咽腔，45℃吸割器經(jīng)口腔進入鼻咽腔，直視下完全切除肥大的腺樣體，棉球壓迫止血，必要時可用電凝止血，42例同時行扁桃體切除術(shù)，全部病例手術(shù)過程順利。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后恢復良好，無術(shù)后出血，無感染，無1例并發(fā)中耳炎，鼻腔通氣明顯改善，睡眠打鼾和張口呼吸癥狀均消失。術(shù)后6個月復診，全部病例鼻咽部清潔，鼻咽腔增寬，黏膜無粘連，無腺樣體殘存，咽鼓管咽口無損傷及粘連。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分，正常生理情況下，6~7歲時體積最大，青春期后逐漸萎縮，成人基本消失。當其受到一些抗原刺激后，增生肥大，從而引起鼻塞，流膿涕，張口呼吸，睡眠打鼾，某些患兒還會出現(xiàn)睡眠呼吸暫停及聽力下降等癥狀，嚴重影響患兒的發(fā)育，故需及時治療。

腺樣體肥大患者如通過口服抗生素，以及局部用藥后癥狀不緩解，需行外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法為腺樣體刮除，為非直視下的手術(shù)，雖然多數(shù)患者術(shù)后癥狀得到緩解，但臨床上常常見到手術(shù)后短時間內(nèi)癥狀復發(fā)或者緩解不徹底的患兒，且術(shù)中易損傷咽鼓管，切除組織不準確等弊病。有學者統(tǒng)計^[2]分泌性中耳炎的患兒腺樣體刮除后9．3%需要安裝中耳通氣管，而鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除后只有3．5%的患兒需要再行中耳通氣管安裝術(shù)。Pansons^[3]等首先報道用電動切割器切除腺樣體取得較好療效。應用鼻內(nèi)鏡下吸割器切除腺樣體，手術(shù)可在直視下進行，視野清晰，切除組織準確、徹底、不易殘留，不損傷咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩等結(jié)構(gòu)，出血少，手術(shù)時間短。

我科自2005年3月應用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腺樣體切除治療兒童腺樣體肥大67例取得良好治療效果，有以下四點體會。

3．1 以細導尿管向上拉起軟腭，以充分暴露鼻咽腔，這樣視線較好，鼻內(nèi)鏡不易污染，縮短手術(shù)時間。

3．2 必須使用70℃鼻內(nèi)鏡，視野范圍廣，視病變情況不同選用不同吸割器，0℃經(jīng)鼻進入鼻咽腔、40℃、45℃鼻內(nèi)鏡吸割器經(jīng)口切除腺樣體。

3．3 切割時要按一定順序，先從下緣開始逐漸向外側(cè)緣擴展，以利于清楚的暴露邊緣和確定手術(shù)邊界，然后逐漸向中央擴展，注意始終保持切割刀朝向腺樣體，這樣可以防止擴大創(chuàng)面及減少對正常組織的損傷。

3．4 采用電凝止血時，應避免在咽鼓管咽口周圍5 mm范圍內(nèi)，以免術(shù)后瘢痕收縮造成咽鼓管功能障礙。

3．5 如病變范圍允許盡量減少經(jīng)鼻插入鼻內(nèi)鏡，這樣可以避免對鼻黏膜損傷，術(shù)后不至于出現(xiàn)鼻腔出血、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。本術(shù)式較傳統(tǒng)腺樣體切除方法有如下優(yōu)點：

3．5．1 術(shù)野清晰、直觀、切除組織準確適當，不易損傷周圍結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

3．5．2 操作迅速，能縮短手術(shù)時間，減少出血，避免對鼻黏膜損傷，術(shù)后不易出現(xiàn)鼻出血，粘連等鼻部并發(fā)癥。

3．5．3 切除徹底減少復發(fā)的發(fā)生率。

由此，筆者認為在目前鼻內(nèi)鏡基本普及的條件下，盡管全身麻醉費用較高，仍需要提倡開展鼻內(nèi)鏡直視下進行腺樣體切除術(shù)，以減少復發(fā)或殘留的機會。

參考文獻

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.人民衛(wèi)生出版社，1998:348-349.

［2］ Becker S P Roberts N，Coglianese D.Endoscopic adenoidectomy，for relief of serous otitis media.Laryngoscope,1992,102:1379-1384.

［3］ Parsons D S.Rhinologicusesofpoweredinstrumentationinchildrenbeyondsinussurgery.OtolaryngolClin NorthAm,1996,29:105-114.