胸壁韌帶樣型纖維瘤病

朱　婧　楊　劼　朱大江　陸秀英　郭釗軒　陳金桃

1 病例報(bào)告

患者女，38歲，已婚。因左胸壁腫塊伴疼痛2年余入院。查體：左胸壁近乳腺外緣處捫及腫塊，約3．5 cm×2．0 cm×2．0 cm，質(zhì)硬、表面光滑、邊界不清、固定伴壓痛。B超示：左外側(cè)胸大肌實(shí)性低回聲包塊，邊界不清，無明顯包膜，邊緣不規(guī)整，內(nèi)部回聲不均，后方回聲稍衰減。胸部CT示：左側(cè)胸壁乳房后間隙旁不規(guī)則軟組織密度腫塊與前鋸肌、胸大肌粘連，分界欠清，部分層面緊貼肋骨。CT值約45~80 Hu。左側(cè)前鋸肌、胸大肌局部稍腫脹，與肋骨的脂肪間隙較模糊。骨窗顯示相鄰肋骨未見明確骨質(zhì)破壞?？紤]左側(cè)胸壁軟組織腫塊，性質(zhì)待定，以纖維瘤可能。于2008年5月6日局部麻醉下行左胸壁腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物位于左腋前線第5肋間胸大肌間，深面與肋骨表面相連，未侵犯肋間肌，約3 cm×3 cm×2 cm，分葉狀，邊界欠清，質(zhì)地偏硬，切除腫瘤及部分胸大肌筋膜、肋骨骨膜。病理診斷：(左胸壁)膠原纖維組織瘤樣增生，考慮腹外韌帶樣型纖維瘤病。術(shù)后4 d出院，10 d門診拆線。隨訪1年，腫物局部無復(fù)發(fā)。

2 討論

韌帶樣型纖維瘤病是一類具有局部侵襲潛能的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤,由Farlane于1832年初次描述，1838年Muller首次以韌帶狀瘤(desmoid tumor)命名。主要來源于肌肉內(nèi)結(jié)締組織及其被覆的筋膜，其中腹壁外來源的稱為腹壁外韌帶樣瘤。2002年WHO新的軟組織和骨腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將其定義為發(fā)生于深部軟組織的克隆性纖維母細(xì)胞增生,具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、局部復(fù)發(fā)傾向但不具有轉(zhuǎn)移能力的特點(diǎn)^[1]。這一概念在對(duì)韌帶樣型纖維瘤病的生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行概括的基礎(chǔ)上,對(duì)其侵襲性的腫瘤生物學(xué)行為做肯定。近年來,對(duì)韌帶樣型纖維瘤病的研究涉及其生物學(xué)、遺傳學(xué)、病因?qū)W、治療、預(yù)后等各個(gè)方面,本文以腹部外韌帶樣型纖維瘤病為引作討論復(fù)習(xí)。

2．1 流行病學(xué)及病因?qū)W 韌帶樣型纖維瘤病呈散發(fā)性,部分有家族性聚集，無種族差異，可發(fā)生于任何年齡段，高發(fā)年齡在20~40歲之間,女性發(fā)病率為男性的1~3倍。發(fā)病率在百萬分之2~5,占全身實(shí)體瘤的0．03%,在纖維組織實(shí)體瘤中占3．6%,較為罕見^[2]。發(fā)病原因不清楚,可能是一個(gè)多因素相互作用的致病過程。腹壁韌帶樣瘤患者局部常有明確的創(chuàng)傷(如妊娠、手術(shù)史)或接受射線照射史,提示物理因素如創(chuàng)傷、射線傷可能是本病形成的一個(gè)促發(fā)機(jī)制。此外,有研究報(bào)告證實(shí)內(nèi)分泌激素如雌激素、前列腺素可促進(jìn)部分韌帶樣纖維瘤生長(zhǎng)發(fā)展。

2．2 遺傳學(xué)研究 8號(hào)染色體三體：韌帶樣型纖維瘤病有部分細(xì)胞呈8號(hào)染色體三體,這些細(xì)胞的數(shù)目一般不超過纖維瘤病細(xì)胞的30%^[3]。Fletcher等^[3]Dal Cin等^[4]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例中8號(hào)染色體三體比例比原發(fā)腫瘤明顯升高,因此認(rèn)為8號(hào)染色體三體可能用來確定某些具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的韌帶樣型纖維瘤病亞型。20號(hào)染色體三體:在韌帶樣型纖維瘤病中20號(hào)染色體三體的發(fā)生率約為32%,且可與8號(hào)染色體三體同時(shí)出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為8/20染色體三體可能在許多病理性纖維增生性中,有助于異常的細(xì)胞增生，這種觀點(diǎn)被Larramendy等^[5]研究結(jié)果所支持。

Tejpar等^[6]發(fā)現(xiàn)該瘤細(xì)胞常有APC或β-catenin基因突變,從而導(dǎo)致Wnt信號(hào)通路改變,最后通過tcf-3增強(qiáng)纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)錄,促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。最近Tolg等^[7]發(fā)現(xiàn)Rhamm(創(chuàng)傷修復(fù)基因)基因剔除能減少APC基因突變小鼠的韌帶樣瘤的形成。這些結(jié)果揭示了基因的改變是導(dǎo)致本病的原因之一,也解釋了部分患者的家族性聚集、合并多發(fā)性結(jié)腸息肉病的現(xiàn)象。

2．3 病理學(xué)特點(diǎn) 大體特點(diǎn)：病變因部位不同而大小不一,一般直徑在3~20 cm之間。典型病變位于肌肉與筋膜相連處,由于浸潤(rùn)性肌肉內(nèi)生長(zhǎng),形成巨大的邊界不清的腫塊。病變質(zhì)地較硬,切面粗糙,呈灰白色,有螺旋狀/編織狀纖維性紋理。

組織學(xué)特點(diǎn)： 顯微鏡下,病變界限不清,梭形的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞常排列成束狀埋在大量的細(xì)胞外膠原內(nèi)。梭形細(xì)胞核呈卵圓形,大小規(guī)則,染色質(zhì)細(xì)而分布均勻,核仁小,1~3個(gè),核分裂典型而罕見(通常20個(gè)高倍視野不超過1個(gè)核分裂),細(xì)胞漿境界不清。細(xì)胞外膠原不同程度的出現(xiàn)瘢痕樣膠原纖維,其內(nèi)含有裂隙狀血管。

超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：透射電鏡下,大多數(shù)細(xì)胞有纖維母細(xì)胞的特征:豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體、胞飲囊泡、鋸齒狀或者凹性核。肌纖維母細(xì)胞有許多長(zhǎng)的細(xì)胞質(zhì)突起,呈星狀。

2．4 診斷

2．4．1 臨床特點(diǎn) 臨床上根據(jù)其發(fā)生的解剖部位將其主要分為3類:腹部外韌帶樣型纖維瘤病、腹壁和盆腔韌帶樣型纖維瘤病、腹內(nèi)韌帶樣型纖維瘤病。腹部以外病變多發(fā)生于年輕男性,發(fā)生部位多在肩部、胸壁、背部、大腿肌肉或肢體末端。位于深部的病變多形成隱匿性生長(zhǎng)的堅(jiān)硬、界限不清的腫塊,很少引起疼痛^[8]。部分患者因腫瘤浸潤(rùn)或包繞附近神經(jīng)而出現(xiàn)放射痛或刺痛、麻木感、感覺遲鈍、活動(dòng)能力減弱等不適，嚴(yán)重時(shí)可引起肢癱、截癱，甚至致命。

2．4．2 放射學(xué)檢查 X線平片能清晰地觀察病灶內(nèi)有無鈣化或鈣化特點(diǎn)，并能看到鄰近骨骼的形態(tài)改變，對(duì)病變?cè)\斷與鑒別有較大意義。血管造影對(duì)于觀察其腫瘤血管的特點(diǎn)及排除血管瘤有重要意義。最近有報(bào)道,201Ti掃描有助于發(fā)現(xiàn)微小的浸潤(rùn)灶及殘余灶,利于手術(shù)根治性切除。

CT檢查:平掃呈均勻等密度或略高肌肉密度肌肉內(nèi)占位。病變小時(shí)可僅表現(xiàn)局部肌肉略腫脹,脂肪間隙模糊。腫瘤較大時(shí)因肌肉被腫瘤蠶食,周圍皮下脂肪相襯,顯得邊界清晰。病灶中可見小梁狀、條狀低密度改變,經(jīng)病理證實(shí)為殘存正常肌肉。增強(qiáng)掃描較平掃能清晰顯示腫瘤邊界,表現(xiàn)為不規(guī)則爪樣蠶食正常肌肉,此改變符合其侵襲性生長(zhǎng)的生物學(xué)行為,具特征性。腹壁外侵襲性纖維瘤病近骨生長(zhǎng)時(shí),會(huì)產(chǎn)生壓迫性改變,形成碟樣皮質(zhì)缺損,甚至產(chǎn)生比較典型的“葉狀”改變^[8]。

MRI檢查：因?yàn)椴≡顬槔w維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞、膠原纖維、變性的橫紋肌纖維、脂肪等混雜交織，形成MRI上的多種信號(hào)。MRI檢查可以觀察病變對(duì)周圍組織的侵犯、是否有水腫及鄰近骨骼的改變。其對(duì)臨床確定手術(shù)的切除范圍及鑒別診斷有重要價(jià)值。

2．5 鑒別診斷

2．5．1 纖維肉瘤 纖維肉瘤細(xì)胞病史一般都比韌帶樣瘤相對(duì)短，病灶內(nèi)常有壞死區(qū)，組織成分更為豐富,排列較致密,核大、深染,核分裂相多見,可見瘤巨細(xì)胞或病理性核分裂相,邊緣浸潤(rùn)明顯。浸潤(rùn)前緣瘤細(xì)胞分化較瘤中心差，對(duì)鄰近骨侵蝕破壞，而非僅僅為壓迫性改變。

2．5．2 惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH)好發(fā)于50~70歲中老年，有時(shí)MFH大部分組織出現(xiàn)瘢痕樣改變而類似韌帶樣瘤,但是韌帶樣瘤并不出現(xiàn)明顯的storiform結(jié)構(gòu),不含有大圓形、多邊形胞漿豐富多核組織細(xì)胞區(qū)。MFH瘢痕樣區(qū)膠原纖維較為均質(zhì),而韌帶樣瘤常見粗大纖維束。

2．5．3 結(jié)節(jié)性筋膜炎 本病鏡下細(xì)胞稀少,局部呈旋渦狀或羽毛狀排列。細(xì)胞間為豐富的黏液樣基質(zhì)。

2．6 治療 手術(shù)為主的個(gè)體化綜合治療是目前腹壁外韌帶樣瘤的治療原則。

2．6．1 手術(shù)切除 目前絕大多數(shù)人認(rèn)為手術(shù)是治療本病最有效的手段,手術(shù)總治愈率近90%。手術(shù)切緣與術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān),切緣陰性復(fù)發(fā)少,切緣陽性則復(fù)發(fā)高。因而主張將切緣陰性作為根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)。局部功能無毀損的前提下，行廣泛局部切除或根治性切除，即切除腫瘤及其周圍可能受侵的組織，通常切緣距腫瘤邊緣2 cm以上。由于腫瘤常通過肌束及筋膜間隙的結(jié)締組織向周圍侵犯,大體上很難準(zhǔn)確判斷,須借助術(shù)中快速病理切片確診。

對(duì)于局部復(fù)發(fā)腫瘤,多主張?jiān)傩惺中g(shù)切除^[10],但再次手術(shù)效果不如首次。過去認(rèn)為腫瘤侵犯主要神經(jīng)、血管時(shí)可予截肢處理,目前則認(rèn)為應(yīng)保肢,術(shù)中沿神經(jīng)血管對(duì)浸潤(rùn)腫瘤行銳性剝離,即使不得不殘留部分腫瘤,術(shù)后也可予放療等輔助治療或保守觀察。除非腫瘤高度廣泛侵犯無法手術(shù),其他輔助治療無效或無法執(zhí)行,腫瘤又持續(xù)進(jìn)展將危及生命時(shí),方予考慮。

2．6．2 放療 目前療效尚不甚確切,大多數(shù)人認(rèn)為其作為輔助性治療能顯著提高手術(shù)的治愈率,減少復(fù)發(fā)率。尤其對(duì)切緣陽性的患者,經(jīng)放療后可達(dá)到切緣陰性的效果。對(duì)于喪失手術(shù)機(jī)會(huì)患者,其不僅能有效的控制腫瘤進(jìn)展,而且能促進(jìn)大部分腫瘤部分或完全消退。目前臨床上使用的多為外放療,用于內(nèi)放療的主要是¹²⁵I和¹⁹²Ir。最近De Pas等^[1]將⁹⁰Y標(biāo)記的奧曲肽用于治療奧曲肽濃集的韌帶樣瘤。

2．6．3 藥物治療 主要用于手術(shù)和放療無效或不能執(zhí)行者。目前報(bào)道有效的方法很多,但都因缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,療效尚不確切。雌激素阻斷劑如三苯氧胺、非甾體抗炎藥、秋水仙素、生物制劑、化療和基因治療。

2．7 預(yù)后及展望 腹壁外韌帶樣瘤術(shù)后易復(fù)發(fā),文獻(xiàn)報(bào)告首發(fā)病變切除后總復(fù)發(fā)率為57%,且92%在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)^[12],應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。但本病極少引起死亡,也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可帶瘤觀察。鑒于本病散發(fā)、較為罕見,臨床研究困難,很多研究結(jié)論不確切甚至相互矛盾,因而有必要開展大范圍的多中心聯(lián)合研究,以建立一套完善確切的診治標(biāo)準(zhǔn)。

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