消化性潰瘍的治療體會(huì)

楊慶文

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍

消化性潰瘍發(fā)病率較高，且病因復(fù)雜，治療藥物眾多，尤其近年來新藥的不斷出現(xiàn)，使治療該病的藥物選擇性大大增加。與此同時(shí)也帶來了一些不良反應(yīng)，如盲目追求新藥，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；多重用藥導(dǎo)致了不良反應(yīng)的增加，不合理配伍對(duì)療效的影響等。為此筆者近年對(duì)消化性潰瘍的治療進(jìn)行了一些初步探討，現(xiàn)將有關(guān)體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 抗酸治療

質(zhì)子泵是胃酸分泌的重要環(huán)境，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可明顯減少胃酸分泌。

1．1 奧美拉唑 奧美拉唑是1979年合成并應(yīng)用于臨床，具有強(qiáng)大的抑酸作用，口服1周后，胃酸分泌被明顯抑制。其作用強(qiáng)，止痛速度快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療程短。常用量為每次20 mg，2次/d口服。主要適用于十二指腸潰瘍和胃潰瘍，也可用于反流性食管炎等。PPI和H2受體拮抗劑相比，能使?jié)冇细?，但停藥后仍有?fù)發(fā)的可能，使?jié)儾荒艿玫礁巍?/p>

1．2 蘭索拉唑 1992年首先在日本研制，為第二代PPI。本品的抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。

2 幽門螺桿菌(Hp)

對(duì)Hp感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)Hp消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無(wú)Hp復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到Hp根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，Hp對(duì)青霉素類、氨基糖類、頭孢菌素類、氧氟沙星、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等高度敏感。由于大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低pH環(huán)境中，不僅活性降低，還不易穿透黏液層作用于細(xì)菌。因此，Hp感染不易根除。迄今為止，尚無(wú)單一藥物能有效根除Hp。

3 鉍劑

膠體果膠鉍可在胃黏膜上形成一層牢固的保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面，拮抗胃酸、胃蛋白酶對(duì)潰瘍面的侵蝕，從而發(fā)揮促進(jìn)潰瘍愈合的作用；膠體是膠鉍還具有殺滅Hp的作用。

4 聯(lián)合治療

4．1 病例選擇 45例患者在治療前均明確診斷為消化性潰瘍，隨機(jī)分為兩組?！叭?lián)2周療法組”23例，男16例，女7例，年齡21~63歲，平均41．6歲；平均病程4．6年；其中胃潰瘍8例，十二指腸球部潰瘍12例，復(fù)合性潰瘍3例?！八穆?lián)2周療法組”22 例，男14例，女8例，年齡23~68歲，平均44．7歲；平均病程4．9年；其中胃潰瘍9例，十二指腸球部潰瘍11例，復(fù)合性潰瘍2例。

4．2 三聯(lián)2周療法 奧美拉唑20 mg，2次/d；甲硝唑0．4，2次/d；阿莫西林500 mg，3次/d。連用2周，4周后復(fù)查，潰瘍愈合率達(dá)89%以上，Hp根除率達(dá)86%以上。

4．3 四聯(lián)2周療法 奧美拉唑20 mg，2次/d；甲硝唑0．4，2次/d；阿莫西林500 mg，3次/d；膠體果膠鉍200 mg，4次/d。連用2周，4周后復(fù)查，潰瘍愈合率達(dá)92%以上，Hp根除率也達(dá)90%以上。

4．4 療效評(píng)定 用藥2周后，“四聯(lián)2周療法”潰瘍愈合率達(dá)92%以上，Hp根除率也達(dá)90%以上。和“三聯(lián)2周療法”的潰瘍愈合率89%，Hp根除率86%相比，“四聯(lián)2周療法”和愈合率和根除率明顯優(yōu)于“三聯(lián)2周療法”。

5 討論

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是由于胃、十二指腸黏膜侵襲因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失衡所致，當(dāng)侵襲因素增強(qiáng)，自身防御-修復(fù)因素減弱時(shí)，可出現(xiàn)潰瘍。自1910年提出“無(wú)酸無(wú)潰瘍”的學(xué)說之后，多年來治療潰瘍病側(cè)重于減少胃酸。1976年第一代抑酸藥問世，其應(yīng)用于臨床以后，出于其強(qiáng)有力的抑酸效果，使?jié)儾〉寞熜Т鬄楦挠^。

1982年Hp被發(fā)現(xiàn)，隨著研究工作的深入，發(fā)現(xiàn)Hp與潰瘍病的發(fā)病和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Hp憑借其毒力因子作用，誘發(fā)胃或十二指腸黏膜發(fā)生炎癥和免疫反應(yīng)，損傷局部黏膜的防御-修復(fù)機(jī)制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。這兩方面的協(xié)同作用造成了胃十二指腸黏膜損害和潰瘍形成。殺死Hp后頑固性潰瘍?nèi)菀子?，根除Hp可以大大降低潰瘍的復(fù)發(fā)率(10%以下)。因此人們又提出“無(wú)Hp無(wú)潰瘍”的學(xué)說，認(rèn)為Hp是潰瘍的一個(gè)主要病因。1994年美國(guó)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生研究院召開的會(huì)議，認(rèn)為“潰瘍病不論初發(fā)或復(fù)發(fā)，凡Hp陽(yáng)性的，除抑酸治療外，都應(yīng)該進(jìn)行根除Hp的治療”。根除Hp已成為治療Hp陽(yáng)性潰瘍的必要措施。因此現(xiàn)在治療潰瘍病的方案應(yīng)是既能促進(jìn)潰瘍愈合，又能根除Hp。Hp一旦被根除，再感染率為可大為降低。

以?shī)W美拉唑?yàn)榛A(chǔ)的“四聯(lián)2周療法”可獲得較高的潰瘍愈合率和Hp極除率，且安全性較高。奧美拉唑可有效抑制胃酸的分泌；除此之外，奧美拉唑還可以抑制幽門螺桿菌生長(zhǎng)，奧美拉唑在聯(lián)合用藥時(shí)抑制胃酸的分泌，為不耐酸的抗生素發(fā)揮作用，提供了一個(gè)較好的pH環(huán)境，協(xié)同根除幽門螺桿菌感染。克拉霉素屬新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定，是已知抗生素中對(duì)幽門螺桿菌作用較強(qiáng)的藥物之一。阿莫西林的血藥濃度比氨芐青霉素高1倍。膠體果膠鉍除保護(hù)胃黏膜，還具有殺滅Hp的作用。因此，“四聯(lián)2周療法”對(duì)于消化性潰瘍可取得較好的療效。